昨天我们发的文章是关于以患者为中心的照护，显然大家还是对具体技术和经验更感兴趣。今天我们就来看一例真实案例，相信对如何系统分析下肢伤口会有帮助。案例很精彩，一定要看完。
今天的案例是一位英国专家Joy第一年作为伤口护士工作时遇到的病例。
患者John，被社区护理人员转诊到Joy的伤口门诊，诊断是长时间的慢性下肢静脉溃疡（VLU），本来伤口大小已经缩小，几乎愈合，但然后又恶化和进一步破溃。
图1：就诊时的伤口情况
Joy与社区护士一起到John家中拜访。John独居，尽管离家很困难，但他仍独立面对日常活动和需求。在评估任何患者和伤口前，重要的是与患者讨论一些关键因素，例如伤口是如何发生的、伤口的病程、之前接受的治疗和干预措施和伤口对其生活质量的影响，等等。
这会提供有价值的和丰富的信息，以帮助医护人员确定真实诊断和导致溃疡不愈合的因素和原因。同时可以确定伤口对患者生活的影响，以便采取必要措施来改善其生活质量。
John主诉伤口很疼，有时有异味，这个伤口已经有20多年了，有时溃疡会闭合，但很快（1周左右）又会破溃。
对于该病例，你会从哪些方面入手呢？
接下来我们逐个讨论一下上述问题。
问题1：溃疡的原因是什么？
可能的原因包括：
- 静脉疾病
- 动脉疾病
- 创伤史
- 慢性皮肤/伤口感染
- 恶性病变
- 炎性溃疡
- 皮肤疾病
问题2：哪些因素可能导致的溃疡的不愈合？
可能的因素包括：
- 伤口感染/骨骼感染
- 动脉血液循环障碍
- 压力治疗不充分、或没有进行压力治疗来辅助静脉回流
- 伤口床准备和伤口管理措施无效
- 伤口周围皮肤不健康
- 基础疾病如糖尿病、自身免疫疾病
- 影响伤口愈合的药物，如抗凝药、免疫抑制治疗
- 行为因素，例如患者对治疗或健康交易建议不依从
- 营养不良或水分摄入不足
Joy考虑了上述所有因素，并与护士和John进行了讨论。很明显，John对于压力治疗（压力袜，40mmHg）的很配合。伤口治疗方案包括伤口清创和使用适宜的一层敷料来辅助伤口愈合和自溶性清创、以及有效的二层敷料来维持伤口床的适宜湿度。
尽管如此，John的伤口经常出现难闻异味，这使他非常尴尬，不愿意让访客到家。护士引入了一种木炭敷料来帮助消除异味。
从临床表现来看，John的肢体出现了静脉疾病的体征和症状。存在含铁血黄素染色和踝部红斑，溃疡位于下肢足靴区域，这是静脉溃疡的常见部位（Atkin，2019）。伤口边缘平坦，伤口周围有浸渍，换药时肉芽组织容易出血。
问题3：根据现病史、伤口外观和伤口表现和症状，应考虑哪些检查？
- 重复血管检查以评估肢体的静脉和动脉血循环
- X光/骨扫描以排除骨感染（骨髓炎）
- 组织/渗出物样本微生物学分析
- 组织活检以行组织学检查，以排除其他病因如血管炎、坏疽性脓皮病、恶性病变
- 血液检查以诊断和解决任何疾病如贫血、营养不良、合并症如糖尿病
John接受了一些测试和检查。他四肢的动脉血供令人满意，正如先前诊断的那样，他患有静脉疾病。拭子和渗出液样本的微生物学结果未发现除自然皮肤和伤口菌群以外的任何有害微生物。然而，他的肢体x光检查确实发现了骨密度变化和骨髓炎的证据。
对治疗无反应的慢性溃疡的公认的最佳实践是采取组织样本。（Pekarek等，2011）。由于Joy接受了组织活检取样的培训，Joy安排John在接下来的一周的伤口门诊时采集了几个组织样本进行组织学检查。从伤口外观来看，最初认为不太可能有恶性病变。血液检查确实表明John有贫血，全科医生安排了进一步检查，开始补铁。
两周后，Joy在家对约翰进行了回访。同时，收到了组织学结果，确定了非浸润性、分化良好的鳞状细胞癌，与Marjolin溃疡相一致。这不仅对John来说是一个令人震惊的消息，而且对护理他多年的护士和Joy来说也是一个令人吃惊的消息。John显然对这一诊断感到忧虑，于是治疗团队给予其进一步的建议和持续的支持。
Marjolin溃疡是一种被忽视的疾病。其名称来源于1828年发现该疾病的法国外科医生Marjolin JN（Kamran等，2016）。这是一种皮肤恶性肿瘤，可发生在先前受伤的皮肤、长期疤痕组织（通常为烧伤疤痕）和其他慢性炎性病因，如创伤伤口、VLU、骨髓炎、压力性溃疡、放射性皮炎等。它们也可能发生在截肢疤痕、皮肤移植、疫苗接种疤痕和蛰/咬伤等（Watson，2021）。
Marjolijn溃疡发生于所有年龄组、性别、种族。从最初伤口到发现恶性肿瘤的平均时间为30至35年（lqbal等，2015）。
对于该溃疡的病理生理机制，并未完全阐明。但存在两种主要的理论：
- 损伤和疤痕形成导致局部血流和淋巴管的破坏，使得该区域获得了免疫豁免。使得疤痕免受抗肿瘤抗体影响和允许皮肤发生恶性转化；
- 局部慢性的、长期刺激、炎症或创伤，使得皮肤细胞不断地修复自身。在这一更新过程中，一些皮肤细胞发生了癌变（Watson，2021）。这类伤口的表现通常有恶臭、肉芽过度增生/易于出血、极度疼痛和不愈合（Saha，2021）。
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