皮肤表皮是机体防御环境的物理屏障【1】。当潮湿或创伤对表皮造成损伤时，其保护机制被损害，进而会发生感染、疼痛和愈合延迟【2】。一些问题可能有共同的特征，但却需要不同的方法来预防和治疗。例如，皮肤表皮问题可能由潮湿或黏胶损伤皮肤造成。二者都会痛，且都损伤了皮肤外层（表皮）【3,4】。此外，二者皆可单独发生或相互加重，二者都能导致皮肤剥脱或皮肤撕脱。其他可能同时发生的浅表问题包括失禁相关性皮炎（IAD）、皮肤皱折处皮炎（ITD）和伤口周围或造口周围皮炎【4-11】。无论原因为何，受损区域易于发生感染和愈合延迟。本继续教育文章复习了与MASD、MARSI和STs相关的浅表皮肤问题，对其相似性、差异性、预防和治疗进行了描述。
一般目的：提供有关潮湿相关皮肤损伤（MASD）、医用黏胶相关皮肤损伤（MARSI）和皮肤撕脱伤（ST）等浅表性皮肤问题的知识。
目标学员：对皮肤和伤口治疗感兴趣的医生、医生助理、护士。
学习目标：学习完成后，参加人员应该能够更好地：
- 了解皮肤解剖，包括随着年龄增加和慢性伤口造成的变化；
- 识别与MASD、MARSI和ST有关的问题，包括预防方法。
摘要：
该继续教育文章的目的是学习与MASD、MARSI和ST相关的浅表皮肤问题，文中会对其相似处、差异处、预防和治疗进行描述。
关键词：潮湿相关皮肤损伤、医用黏胶相关皮肤损伤、皮肤撕脱
术语：潮湿相关皮肤损伤（Moisture-associated skin damage, MASD）
医用黏胶相关皮肤损伤（Medical adhesive-related skin injury, MARSI）
皮肤撕脱（Skin tears, STs）
皮肤解剖
皮肤是人体最大的器官，成人皮肤面积平均为1.5-2m2，约占成人体重的16%。1平方英寸（6.5cm2）的皮肤含有多达4.5m的血管【1】。完整的皮肤是机体抵御微生物入侵的第一道防线，是人体免疫系统的重要组成【3,4】。皮肤的酸性（pH<5）屏障膜（Acid mantle）能稳定宿主微生物群落（细菌、病毒和真菌），从而阻止有毒细菌的定植【12】。皮肤拥有大量的感受器和末梢神经，能感知触觉、疼痛、温度和压力。皮肤承载了人体大约1/3的血液循环，可防止液体过多的丧失或吸收，从而维持机体的稳态。当皮肤暴露于过度潮湿环境中时，会软化、肿胀和出现折皱，使其更易因摩擦而损伤【13】。
表皮由5层构成：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层，在不同身体部位，这些层结构厚度不同。角质层由富含蛋白质的角质细胞构成，而这些细胞被富含脂质的基质紧密连接在一起。除了是刚硬的蛋白质结构，角质细胞还具有可以吸收和保持水分的物质【3】。
皮肤随着年龄的增长会发生变化，表皮会变薄；随着钉突松动，表皮不再锚定于真皮。这意味着皮肤充盈度不佳，易于撕脱【1】。血管变得脆弱，老年人极易发生瘀青。皮肤弹性降低，出现皱纹。这种变化在暴露于阳光的部位尤其明显【4】。因此，老年人的皮肤更易发生损伤。
MASD、MARSI和STs能损伤皮肤最外层。尽管破坏机制不同，三种损伤均与摩擦/剪切力有强关联，一旦皮肤外层被破坏，则能导致炎症和感染。
潮湿相关皮肤损伤（MASD）
潮湿可来自多种来源，包括伤口渗液、其他分泌物、失禁和汗液、以及经常使用肥皂和水清洗。长期暴露于潮湿会损伤表皮最外层和使其更易于受到摩擦或剪切力损伤、以及病原微生物的影响【14】。最常见的致病菌是白色念珠菌和葡萄球菌。MASD是指由于长时间暴露于各种来源的潮湿而造成的皮肤炎症和侵蚀，潮湿来源包括（尿液和/或粪便）IAD、（汗液）ITD、伤口周围MASD（伤口渗液）、粘液或唾液、造口周围MASD【15】。MASD在深肤色个体很难辨别，但可能存在色素沉着或色素减退【16】。MASD中不存在组织坏死。
液体粪便含有更多的消化酶，比成形粪便更具有损伤性【11】。酶也会作用于尿液中的尿素而产生氨，进一步增加皮肤的pH值【19】。IAD表现为弥漫性的红斑区域，可能扩展至会阴、皮肤褶皱、臀间、以及大腿内侧【20】。也会出现皮肤脱屑、丘疹和小疱。这些病变可能会破溃而渗出，加重皮肤损伤。这些病例中，皮肤损伤通常表浅，边缘不规则或弥散。可见到浸渍或皮肤发白。患者可能主诉有烧灼感、发痒和疼痛【20】。
浸渍区域会显得发白，而少有或没有炎症和红斑（图5）。浸渍也会阻止细胞在伤口表面的迁移和导致愈合延迟和疼痛【17】。
因为造口的排泄物是尿液或粪便，皮肤刺激的机制与IAD一样，但治疗较为困难。使用造口袋而需要频繁更换皮肤屏障使得皮肤问题更加复杂。暴力去除皮肤屏障还可能导致MARSI。
医用黏胶相关皮肤损伤（MARSI）
MARSI是与医用粘性产品或器械相关的组织创伤。粘合剂的使用可见于胶带、敷料、造口底盘、心电图电极和药物贴片。此外还包括任何用以拉合伤口边缘或在皮肤上固定器械的产品。如果不能正确使用和去除含有黏胶器械，皮肤的表层会随着粘性产品被一起剥离。即便没有可见的刺激，也会出现一些皮肤细胞的剥脱，反复使用和去除黏胶产品会损害皮肤屏障功能和激发炎症和伤口愈合反应【10】。黏胶产品去除后如果红斑或其他形式的皮肤损伤持续存在超过30分钟以上，应怀疑发生了MARSI【27】（图7）。
皮肤问题的相似性和重叠
患者诊疗从来就不只有单一问题需要解决，而是涉及一系列相互交织的复杂问题。有时一些问题有共同的特征，但需要完全不同的方法来预防和治疗。潮湿和MARSI常一起出现，且二者均会使皮肤易于发生撕脱。潮湿的皮肤更容易在粘性产品去除过程中以及因为摩擦而发生损伤【9,10,19,20】。因此，仔细查看和理解可能造成皮肤刺激的多种因素很重要。例如，造口底盘下的造口排泄物或粘性敷料下的伤口渗液可能造成皮肤刺激。患者可能对产品过敏，或粘性产品被拉得太紧。多种因素能影响表皮，当皮肤问题出现时，应该将所有因素单独考虑，同时又要结合考虑。
预防和治疗
预防皮肤问题的发生总是比问题发生后想办法治愈来的容易。任何皮肤破溃都会疼痛和可能导致并发症，包括愈合延迟、感染和进一步损伤【29】。预防始于仔细的评估、个性化的诊疗计划和员工教育。需要接受结构化的皮肤护理方案、使用适宜的清洗剂而不是肥皂和水来清洗皮肤、和保护皮肤免受进一步损伤【5,15,21,30,31】。
大部分潮湿问题均可以通过使用产品保护皮肤和密切监视来预防其发生【20】。近年来，许多屏障/皮肤保护产品进入市场，如喷剂或擦巾，能保护伤口或造口周围皮肤免受潮湿损伤【18】。但这些产品切不可与伤口直接接触，且使用不会引起刺痛或烧灼感的产品，尤其是在受损的皮肤区域。使用吸收性敷料和NPWT也有助于渗液管理【32】。然而，这些产品或器械可能需要固定，因此可能会发生皮肤刺激、过敏性皮炎、或黏胶造成的皮肤损伤。这一点适用于从粘性胶带到造口密封产品到任何伤口敷料等任何产品。
失禁相关性皮炎（IAD）
IAD可发生于任何有尿/粪失禁的患者。据报道，失禁在护理院患者中的发生率高达50%，在社区居住成年人口中亦达到10%至35%【11】。了解发生失禁的类型如压力性、急迫性、或混合性很重要，此外须了解水分摄入是否足够或膀胱是否有感染。
使用适宜的失禁垫或短裤将潮湿吸走，每次失禁后需使用屏障霜保护皮肤【21】。对于失禁患者，对入住机构后头48小时的失禁进行日记记录有助于制定护理方案。失禁发生后，员工应该及时清洗【33】。启动适宜的治疗或管理措施。如厕计划包括设定如厕次数和整合如厕协助、失禁垫或短裤【21】。
在持续性病例中，可能需要使用导管或粪便控制器械。但这些产品的使用时间应该尽可能短，以防止发生感染或刺激膀胱或直肠【34】。然而，当皮肤发生严重炎症，可能需要短暂使用这些器械、以及能够保护和治疗受累区域的产品。皮肤保护霜、膏、喷剂、和类似产品应该在每次患者如厕或清洁后使用，尤其是在粪便失禁后【20】。
皮肤皱折处皮炎（ITD）
必须仔细检查皮肤皱折处，并保持清洁和干燥。如果可能，改善空气循环会有帮助。爽身粉、纱布、或毛巾不应用于皮肤皱折处，因为其会锁定潮湿和增加皮肤的摩擦【18】。应该教育患者维持皮折处良好清洁的需要。
治疗ITD的目标是控制潮湿、尽可能减少皱折处摩擦、和治疗感染【22】。应培训所有员工如何清洁和保持皮折处干燥，以及如何检查受损区是否有额外或加重的红斑迹象。清洁剂应该pH平衡以使皮肤处于酸性pH范围，不再继续受到刺激。市场有可置于皱折间、能够吸收水分和减少摩擦的产品【21】，包括柔软的、吸收垫或非封闭性、高透气性的失禁垫。吸湿织物产品亦有效。
伤口周围潮湿相关性皮炎（Periwound MASD）
伤口周围皮肤应该在每次更换敷料时予以评估。视觉评估应重点关注皮肤颜色、完整性、皮肤损伤的范围和分布、浸渍、或刺激。使用敷料时，一定要将选择基于伤口特征如组织类型和湿度、以及伤口的位置。一些部位平而不动，另一些区域则会随着人的活动而活动。在这些部位使用无法屈伸或移动的伤口敷料，可能导致过多的剪切压力和继发皮肤损伤【27】。
当敷料饱和时，须及时更换。如果渗液/水分从敷料漏出或集聚于敷料粘边下会增加损伤周围皮肤的风险。因为敷料能连续使用3天并不意味着就应该使用这么长的时间。伤口周围皮肤潮湿亦会使皮肤更易发生MARSI。
造口周围潮湿相关皮炎（Peristomal MASD）
造口周围皮肤并发症是造口病人的常见问题【35】。问题可能包括器械不合适、渗漏和皮肤刺激。皮肤刺激可能是由于底盘下潮湿、产品过敏造成的接触性皮炎、和/或MARSI【36】。无比询问患者使用何种产品，包括皮肤屏障糊、液体、或粉，以及日常和休闲活动、医疗情况的改变、排泄物特征（尿液或粪便）、和造口袋更换频率【30】。
造口产品需要适合/匹配患者个体。应该在坐位、卧位和站立姿势下检查腹部轮廓以选择正确的产品。气候、财务状况和生活方式也应该在选择产品时予以考虑。此外，还应检查个人的体重、体格、造口位置、工作环境和特征【26】。也应考虑个体文化和风俗习惯【37】。
切记接受紧急造口的患者更有可能发生并发症，应给予密切监视【38】。
医用黏胶相关皮肤损伤（MARSI）
任何粘性产品的选择可能受到可及性的限制，例如心电图电极片。应尽可能选择对压力敏感的粘合剂【27】。使用产品前，皮肤应该清洁和干燥。粘性产品应该平滑贴服而不能有过多的张力和皱褶。在需要活动的部位，应使用可以屈伸的产品。切勿过度拉扯产品以致皮肤被牵扯【27】。去除产品时应向产品中心缓慢移除。粘性敷料的去除总是会涉及到剥脱伤口床再生表皮的风险、以及损伤伤口周围完整皮肤的风险【9】。
每次在更换产品时，均应该仔细检查粘性产品下方的皮肤。刺激也可能来自对产品的过敏反应。每次更换产品时略微改变粘性产品使用位置有助于减小刺激，但潮湿可能会被锁定在产品下方，进而导致皮肤浸渍【27】。
皮肤撕脱（Skin tears）
皮肤撕脱伤应予以密切监视和准确描述。应教育老年人或任何皮肤脆弱的个体如何预防。曾经，Payne-Martin【39】或皮肤撕脱审计研究（STAR）分类系统都被用于皮肤撕脱的分类【6】。然而，在临床实践中都未得到广泛应用【40】。2012年，ISTAP专家开发了皮肤撕脱分类体系和工具包，并经过了验证，目的是为了简化、标准化和厘清皮肤撕脱报告和辅助预防【28,29】。ISTAP分类系统如下。重要的是知道贵机构使用的是哪种分类工具，以便保证记录的连续性。
如果存在皮肤撕脱伤，在评估后应该细心清洗以去除碎屑【28】。皮肤撕脱是急性伤口，应该给予一期闭合。如果可能应将皮瓣予以拉合，并使用非粘连敷料【29】。任何敷料的去除必须小心以避免额外的皮肤损伤或MARSI【7】。所用敷料应该适用于皮肤撕脱伤【41】，例如任何油纱类保湿敷料、硅酮、泡沫、丙烯酸、水凝胶、藻酸钙、和/或亲水纤维【29】。
有发生皮肤撕脱风险的个体应该被鼓励穿长袖衣物，甚至在肢体上需要使用保护性衬垫【29】。高危人群应避免使用强效肥皂、每日在手臂和腿部使用润肤剂2次、维持足够的水分和营养摄入、确保居住空间有充足的照明以避免撞上家具，尤其是在夜间时【28】。
结论
应详细记录任何皮肤刺激的表现，以及接下来的诊疗方案和适宜的治疗。医护人员应该确定刺激的原因以决定正确的应对方法。不幸的是，很多皮肤相关问题存在多种问题，且可能相互重叠。敷料或造口产品下的潮湿、同一皮肤区域使用粘性产品或不正确的使用和去除、皮肤皱折间的潮湿、失禁和患者因素均会对问题的发生产生影响。
很多表皮问题能够、也应该被预防。任何皮肤问题均应该被追踪和被看作是改善诊疗的机会。所有员工应该理解其在预防中的角色和报告什么。患者和家属的教育对于避免离院后发生额外皮肤问题同等重要。
原文：ADV SKIN Wound Care 2017; 30: 372-81
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