要点
- 伤口经常在没有考虑是否必要的情况下进行清洗
- 伤口清洁可能会破坏新生组织或降低伤口床温度，从而打断愈合过程
- 对于伤口清洗，饮用自来水与生理盐水一样安全有效，但术后伤口应使用生理盐水
- 抗菌溶液越来越多地用于清洁显示出严重定植迹象的伤口以及怀疑存在生物膜的伤口
本文解释了在什么情况下伤口清洗是适宜的以及如何选择清洗溶液。
在每次更换敷料时常规清洁伤口弊大于利，因为用纱布擦洗伤口床肉芽组织可能会破坏脆弱的新生组织并损害新的毛细血管。身体可能会认为这是一种新的损伤，并重新引发炎症反应，这只会延迟愈合过程。因此，除非伤口出现感染迹象、出现腐肉或有肉眼可见的污染物或碎屑，否则不建议清洗伤口。本文解释了适合清洁伤口的情况，何时适合使用自来水以及何时建议使用无菌溶液。还讨论了抗菌溶液的重新兴起 - 这些溶液正变得越来越受欢迎，特别是对于受感染或严重污染的伤口 - 并就何时考虑使用它们来清洁伤口提供了指导。
介绍
伤口床中没有腐肉、可见碎屑、失活组织或感染的情况下，在换药时常规清洁伤口的做法在很大程度上是仪式性的（例行公事），实际上可能会延迟愈合（Flanagan，2013）。用纱布擦洗或用力清洁肉芽伤口床可能会损坏新形成的毛细血管并破坏脆弱的新生组织。身体可能会认为这是一种新的损伤，从而重新启动炎症反应，因而延迟愈合过程（Edwards-Jones和Flanagan，2013）。因此，建议只有在以下情况下，才在更换敷料时常规清洁伤口：
· 显示出感染迹象;
· 有腐肉（这增加了伤口的细菌负荷，使其更容易感染）;
· 有明显的排泄物污染（这增加了感染的风险）;
· 明显含有碎屑和异物，例如在交通事故中污染的砂砾（Wolcott和Fletcher，2014; Flanagan，2013）。
清洁溶液的温度
Lock（1979）证明，当伤口中保持37°C的稳定温度时，细胞活动得到优化。这项开创性的研究还表明，在用冷溶液清洁后，伤口可能需要长达40分钟才能达到愈合的最佳温度（Lock，1979）。
生理盐水或自来水？
传统上，无菌生理盐水（0.9%）由于其等渗特性而被用作首选的清洁溶液，等渗意味着它不会破坏正常的愈合过程（Flanagan，2013）。然而，一项系统评价发现，与用无菌生理盐水清洁的伤口相比，用可饮用自来水清洁的急性、手术或慢性伤口的感染率没有差异（Fernandez和Griffiths，2012）；作者认为饮用自来水替代无菌生理盐水用于伤口清洁是安全有效的。尽管有这些强有力的证据，饮用自来水在临床实践中仍未普遍使用，是否使用它的决定通常基于个人经验、个人偏好、临床环境和当地规则（Santos等，2016）。
清洁手术伤口
美国国家卫生与临床优化研究所建议在手术后的前48小时内使用无菌生理盐水清洁手术伤口（NICE，2013）。一旦切口部位愈合并且没有开放伤口，就不需要清洁伤口了。
局部用抗菌剂
局部用抗菌剂通常用于减少以下伤口中的细菌数量：
· 感染伤口;
· 可能含有生物膜的伤口（多种细菌菌株的菌落，周围有粘稠的保护层，对全身抗生素耐药）;
· 伤口床有过多渗出、坏死组织或碎屑（Cutting等，2010）。
使用杀菌剂的情况
慢性伤口容易产生高细菌负荷，因为它们长时间保持开放状态。如果细菌负荷没有得到有效减少或管理，细菌将继续迅速繁殖。当达到关键阈值，伤口会进展为局部感染（Cutting等，2010）或形成生物膜（Rajpaul，2015；Werthén et al， 2010）。
Cutting等（2010）认为，在以下情况下使用抗菌清洗溶液 - 特别是在严重定植的伤口中 - 是有理由的：
· 当已经发生局部感染时;
· 在有复发性感染史的患者中;
· 当需要给予全身性抗生素以阻止感染扩散（如蜂窝织炎）时。
选择正确的抗菌溶液
一种用于伤口清洁的抗菌溶液是聚己烷和甜菜碱（PHMB）（Braun等，2014;Fletcher和Bradbury，2011）。PHMB被发现比氯己定和聚维酮碘对健康细胞的毒性和破坏性更小（Hübner和Kramer，2010；Moore和Gray，2007）;它也被证明可以有效地减少伤口中的细菌负荷（Fletcher和Bradbury，2011）。
目前常用于伤口清洁的另一种抗菌溶液是盐酸奥替尼定（Octenidine），具有广谱活性。已经发现它对腐肉清创有效，因为它保持湿润的环境，从而促进自溶性清创，这会破坏伤口床中的生物膜和细菌（Chamanga等，2015；Andriessen和Strohal，2010）。然而，奥替尼定二盐酸盐对病毒和孢子无效。
建议使用0.01-0.2% PHMB溶液治疗严重定植或局部伤口感染（Lindholm，2010），对于重度定植和临床感染的伤口，建议使用0.04% PHMB溶液 - 对于所有浓度的溶液，推荐的接触时间为15分钟（Andriessen和Strohal，2010）。
结论
是否清洁伤口的决定取决于伤口的类型和伤口床的状况。如果伤口需要清洁，只是为了让医护人员能够更好地看到伤口床或清除碎屑，饮用自来水可能是最合适的溶液。但是，如果医护人员怀疑可能存在生物膜、或者伤口似乎具有高细菌负荷，则在有限的时间内及时应用局部抗菌溶液可以防止伤口感染的发生。
Nursing Times [online]; 114: 9, 42-45.
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