今天我们聊一下伤口床和/或边缘有坏死组织的非典型伤口（Atypical wounds），因为这些是临床实践中最让我们感到“害怕”的临床表现类型。坏死组织由死亡细胞和变性蛋白质组成，湿度或多或少，其颜色从黑色到褐色不等。当我们看到它时，我们必须找出细胞破坏的原因。紫色边界是组织灌注被闭塞和/或炎症过程改变的指标。炎症可能在血管内和/或血管外。
可能的病因有很多，但在考虑不太常见的原因之前，首先要做的是触诊足部脉搏并排除具有动脉原因的溃疡的可能性。
成功的治疗是建立在对伤口、腿部、患者以及所有可能阻止其愈合的因素进行适当的评估的基础上的。这是最基本的，因为表现为坏死性溃疡的不同病理可能呈现相似的临床特征，例如疼痛、紫色边缘或病灶的快速进展，这会给鉴别诊断带来困难。除其他原因外，这种“临床表现”可以在坏疽脓皮病、钙化症、马托雷尔溃疡或血管炎中看到。除这些疾病外，患者还可能有慢性静脉功能不全。确认该疾病过程很重要，因为虽然它不是伤口的原因，但它是更重的炎症和继发坏死的原因。
在EWMA文件和其他以前的帖子中，你可以找到上述4种伤口类型（病理生理学、临床、诊断和治疗）的详细介绍，在这里我们列出一些线索，可以指导你在初次接诊时的怀疑。如你所见，患者的个人病史、溃疡的演变和位置以及其他皮肤体征可能非常有用。
（往期参考：对于Martorell溃疡，这些关键因素你必须了解）
这些患者必须转诊至专科医生处进行充分的组织学和分析检查。皮肤活检可以给我们很多信息。活检必须从病灶边缘取，并且必须广泛而深，以能看到深的真皮血管和皮下细胞组织（楔形活检比穿刺更好）。
如果怀疑血管炎，为了检测到最特异的炎症，可在最近的病变上进行活检，并且还要送检样本进行直接免疫荧光研究。虽然某些病例的组织学发现（如坏疽脓皮病）不具有特异性，但活检有助于支持诊断和排除其他原因。
具有紫色边缘和坏死组织的腿部伤口种类很多，包括从咬伤或创伤（参见帖子“老年人下肢轻微创伤后缘何会导致大的伤口”）到具有不同触发因素的闭塞性血管病。充分地了解既往病史至关重要，因为，例如在蜇伤或创伤的情况下，与患者的对话可以揭示原因。在免疫抑制患者或去过热带国家的患者中，我们必须考虑感染原因，这些也可能发生坏死（如深脓疱和坏疽性深脓疱病），除了活检进行组织学检查外，还需要送皮肤样本进行微生物检查。
正如我经常说的那样，重要的不是知道所有可能解释坏死伤口的原因，而是要知道如何发现可以指导诊断的线索，或者至少让我们认为它不是“典型的溃疡”，及时进行转诊。
这也是伤口管理中需要团队合作的原因所在！
Dr. Elena
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