脚的真菌感染是人类一种常见但并不复杂的疾病。然而，对于周围神经和/或血管功能受损的糖尿病人来说，脚的真菌感染可能有严重的后果，甚至危及生命和肢体。本文中作者对于真菌感染对糖尿病足的影响进行了总结。除简单描述了常见的足部真菌感染外，还对于糖尿病人足真菌感染的预防、诊断和治疗进行了介绍。
主要观点：
- 在健康人群中，真菌感染通常仅仅是一个小麻烦；
- 真菌感染的发生可能在很多方面对糖尿病足溃疡和蜂窝织炎的发病起到了作用；
- 糖尿病人真菌感染的预防、确认和治疗非常重要，应采取适当的预防策略。
临床常见两种足部的真菌感染表现：脚癣（Tinea pedis）和甲真菌病（Onychomycosis，甲癣）。普通人群中，脚癣和甲真菌病的患病率均在15%至20%间，且常同时存在（Gupta 1998; Thomas 2010）。引起脚癣的最常见的真菌是红色毛癣菌（Trichophyton rubrum）（80%）和趾间毛癣菌（Trichophyton interdigitale）（15%），少见絮状表皮癣菌（Epidermophyton floccosum）和小孢癣菌（Microsporum）（British Infection Association, 2009）。
在健康人群中真菌感染常被认为是小麻烦，痒和不适是常见的症状（BIA 2009）。而糖尿病人发生真菌感染的风险更高，且更可能发生其他并发症，包括继发细菌感染、足部溃疡、甲沟炎、蜂窝织炎、骨髓炎、坏疽和下肢截肢。
真菌感染的发生能在很多方面对糖尿病足溃疡和蜂窝织炎的发病产生影响。趾间真菌感染能造成炎症和开裂，导致表皮破损。类似的，在有自主神经障碍的干燥足中，脚癣能造成足弓足底和足跟区域开裂风险的加剧，给细菌入侵提供了入口，进而与脚癣产生协同作用导致顽固的感染。
糖尿病周围神经病变导致的保护性感觉缺失会造成患者对真菌感染全然不知。同样的，如果患者有周围动脉疾病和血管功能不全，会降低组织活力和对损伤的抵抗力。甲癣导致的趾甲增厚可以造成趾甲下压力增加和继发溃疡，形状不规则和增厚的趾甲可能会嵌入或刺激临近趾甲造成表皮破损，进而发生溃疡。
Bristow和Spruce（2009）回顾分析了糖尿病人中足真菌感染和下肢蜂窝织炎之间的关系。结果发现蜂窝织炎病人的真菌感染率显著增加。此外，足真菌感染是蜂窝织炎的显著风险因素。真菌感染和蜂窝织炎之间有着正相关。
尽管糖尿病人发生足溃疡、感染和下肢截肢的风险已然增加，这种风险水平会因为真菌感染（甲癣和脚癣）而进一步增加（Matricciani&Jones 2012）。这一点也被很多研究所支持，即研究显示患有糖尿病和甲真菌感染的病人相比于没有甲癣的糖尿病人来说，有更高的足溃疡发生率（Doyle 2000; Heald 2001; Mlinaric Missoni 2005; Boyko 2006）。
足真菌感染
足真菌疾病的初步识别有赖于临床表现。当趾甲表现异常时应怀疑有甲真菌疾病；颜色和营养不良是最重要的诊断线索。
一些常见的表现包括侧位甲癣（白色或黄色不透明的条纹出现在趾甲一侧）、远端甲剥离和角化过度（趾甲远端下面出现脱屑，趾甲变色、不透明和增厚，最终导致趾甲掀起）、浅表白色甲癣（小的白色易剥脱斑片和凹陷出现在甲板上，趾甲变得粗糙和易于脱屑）、全萎缩型灰趾甲（趾甲完全被破坏）。
脚癣表现为足部出现瘙痒、红肿和发炎区域，常位于脚趾间、脚底（小泡型）、或在足的内侧和外侧。
对糖尿病足进行真菌感染采样
对于健康个体，没有必要为并不复杂的脚癣采样。然而，对于高危人群，例如糖尿病患者或考虑口服治疗时，应该进行采样。拭子取样对于皮肤真菌没有什么价值，除非无法获得刮屑。应从创面扩展前缘刮取皮肤样本，显微检查需要面积大于5mm2的皮片（BIA 2009）。
趾甲样本应该从患病趾甲的最近端采集，因此存有活力最强的真菌。剪取物应该为全层厚（Full thickness）（BIA 2009）。如果进展前沿太深而无法切取，在趾甲钻洞，然后用刮匙取样能获得更好的结果（Sumikawa 2007）。
糖尿病足真菌感染的管理
对于糖尿病人来说，足部真菌感染的预防、识别和治疗非常重要。为了防止真菌感染的发生，Matricciani&Jones（2012）建议保持良好的足部卫生，在感染扩展前对任何小的脚癣进行治疗，同时穿着合适的鞋履（切忌高跟或鞋头过窄）。鞋子应该保持干燥，可备多双鞋，每日交替使用。
已经被真菌等微生物污染的旧鞋应该予以更换。建议使用清洁、吸收良好的袜子，最好由天然纤维制作，如棉花。当身处公共区域时，应避免与地板直接接触，绝不要穿他人的鞋。应鼓励优化血糖的控制。
治疗
大部分关于真菌感染的研究均涉及健康个体。BIA（2009）对此类个体的建议如下：皮肤真菌感染建议使用特比奈芬，因其可杀死真菌而不仅仅抑制真菌。BIA建议疗程为1周，局部用1%的特比萘芬，每日1或2次。如果感染难以对付，BIA建议考虑口服特比萘芬4-6周。
如果是甲真菌感染，BIA建议口服特比萘芬（250mg，qd，3-6个月）（Crawford 2006; 2007; Hunt 2008）。对于非皮肤真菌引起的甲感染（如曲霉菌或白色念珠菌），建议口服伊曲康唑（7天/月，三个月）。这些BIA的建议并不一定能适用于糖尿病人。
对于糖尿病人感染治疗的考虑
糖尿病人应遵循针对一般人群的指南。然而，Tan（2004）认为糖尿病人对于传统抗真菌治疗更加耐受，主要是因为高血糖水平和足部卫生保持的困难（通常因为神经病变、肥胖或视网膜病变）。
第二个主要的问题是多重用药（Polypharmacy）。Grant等（2003）发现很多糖尿病人都存在多重用药。药量负荷的增加和药物之间的相互作用应该予以考虑（British National Formulary 2013）。当开具口服处方治疗真菌感染时，必须要考虑很多其他的潜在相互作用。
结论
糖尿病人足部真菌感染不应被忽视，因其可能在溃疡的发病机制中发挥作用。此外，文献建议其继发细菌感染的风险很高。治疗应尽早开始以防止扩散，给予预防性措施以防止感染和再感染。治疗必须包含对患者合病症和其他用药的仔细考虑。
原文作者：Paul Chadwick
原文：Diabetic Foot Canada Volume 1 No 2 2013
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