介绍
皮肤是人体最大的器官，在早产儿中，是受伤最频繁的器官。早产新生儿皮肤在过渡到干燥、凉爽、富含微生物的外部环境方面准备不足。角质层 （SC） 层几乎不存在，导致经表皮水分流失（TEWL）增加、电解质和温度波动增加、经皮吸收致病物质增加、对微生物的保护能力弱以及对皮炎的易感性增加。与足月婴儿的皮肤不同，早产儿皮肤缺乏胎儿皮脂，这对于酸性屏障的形成、来自脂肪酸的补水以及提供抗菌屏障非常重要。SC细胞结合力缺乏，而这对于预防机械创伤很重要。真皮/表皮间原纤维较少，导致表皮和外层敷料之间的粘合力比真皮/表皮粘合力更强。真皮是成人厚度的30%，基本上没有皮下脂肪支撑。这些特征放大了压力损伤、表皮剥离、皮炎、以及细菌定植和侵入的风险。
医用胶粘剂相关皮肤损伤（MARSI）是医源性新生儿皮肤损伤的头号原因，但由于胶粘剂如此广泛、熟悉和必要，护理人员未能认识到它们所代表的迫在眉睫的危险。10%（10%）至15%的新生儿离开新生儿重症监护病房（NICU）时会留下疤痕；大约5%在功能和外观上有显著影响。局部抗菌剂的化学灼伤使新生儿护理从第1天开始就变得复杂。没有安全的抗菌剂和杀菌剂，也没有就新生儿人群中局部使用抗菌剂/化学损伤发布明确的建议。在用的包括氯己定（CHG）、酒精和碘，均有皮肤损伤和全身吸收的可能性。
酒精基产品可产生最佳的皮肤暂时去定植效果，同时具有最高的化学灼伤风险。在大多数研究中，碘基抗菌剂似乎与CHG一样有效；一些研究声称CHG/酒精的疗效略好（可能是由于与酒精的双重作用）。甲状腺异常与抑制 L1 介导的神经突起神经毒性理论风险以及对成纤维细胞、成牙细胞和红细胞的细胞毒性分别与碘和 CHG 的使用相关。文献1-5未显示出CHG 对新生儿皮肤去定植（在发达国家中对死亡率改善、中央置管相关血流感染减少）有显著的长期益处，尤其是新生儿< 1500 g 或 2 个月大时。然而，对多种侵入性手术的需求不断给抗菌剂的使用带来两难境地。我相信没有抗菌剂是安全的，并且3种最常用的抗菌剂的功效有些相似，在短时间内具有有效的皮肤去定植作用。3-5在我们单位，我们通常使用10%聚维酮碘溶液，有时使用2% CHG / 70%酒精溶液进行无菌操作。一旦手术完成，医护人员必须记住用无菌生理盐水（NS）清洁皮肤，以尽量减少全身吸收和皮肤灼伤。
表皮剥脱（Epidermal stripping）
表皮剥离是MARSI的一个亚型。研究表明，某些敷料（如含有丙烯酸酯粘合剂的透明膜敷料和水胶体敷料）会增加表皮剥脱的风险。硅酮敷料是市场上唯一的无创伤产品；它应该在新生儿人群中尽可能多地使用，但不幸的是，它的轻度自粘性（tackiness）和较弱的粘性可能使其不能与抢救器械一起使用。此外，许多硅基敷料不够透明，在可视化至关重要的情况下可能无法使用。2013年发表的共识峰会的建议6《解决与医疗器械相关的皮肤撕裂和表皮剥离》一文，建议在受伤的皮肤和有表皮剥离风险的皮肤上使用非硅酮胶带、透明膜和水胶体敷料时要小心谨慎。认为现代水凝胶心电图电极、温度探头和管路固定粘合剂对儿童皮肤安全的假设是错误的，但对这一事实的了解通常不足。
很少有产品能降低MARSI的风险。非酒精皮肤屏障可以在表皮和粘合剂之间形成保护层，并最大限度地减少腐蚀性物质的刺激。结合剂（如安息香酊剂或Mastisol [Ferndale Pharma Group，Ferndale，密歇根州]）不应用于新生儿人群。这些制剂可增加表皮剥脱，并且已经有报道皮肤坏死的病例。硅酮基脱胶剂应用于所有粘合剂；它可以释放粘合力而不留下残留物（此为油基溶剂或酒精基去除剂毒性的缺点）、可以在需要时立即变换敷料位置或完全去除而不会引起疼痛和对SC造成伤害。
总之，MARSI是早产儿管理中常见且具有挑战性的一种情况。问题是，我们如何减轻皮肤损伤？
DIME模式
清创、感染、湿度/边缘 （DIME） 模型提供了一种治疗新生儿皮肤损伤的方法。
清创（debridement）。可以考虑轻柔清洁干燥的渗出液。自溶性清创+/-机械清创可包括使用水凝胶、医用级蜂蜜凝胶、或表面活性剂基凝胶来软化和去除渗出物，并可通过单丝机械清创来增强。
感染（infection）。如果怀疑或担心有定植/感染，请考虑使用蜂蜜敷料或疏水技术敷料（DACC涂层伤口接触敷料）。传统抗菌剂的这2种天然替代品将减少未成熟新生儿系统的炎症负荷和促进清创，蜂蜜是自溶性清创剂，而DACC是机械性或自溶性清创剂（如果与水凝胶联合使用）。
湿度/边缘（moisture/edge）。湿度平衡对于促进角质化至关重要；因此，应使用无创且具有适当保湿作用的伤口敷料。
我鼓励在已经受损的皮肤上使用硅酮敷料。只要皮肤完好无损且干燥，这些敷料可以每隔几天更换一次（与蜂蜜、凝胶和DACC产品一样），最大程度地减少进一步的创伤。有时，我们使用泡沫作为一层保护性、非粘连、吸收性敷料，然后用纱布松散覆盖。在任何粘性敷料去除中，使用粘胶释放剂至关重要。
案例报告
一名6天大，孕23周，体重500克的新生儿因在原机构发生多处皮肤损伤，其父母要求转诊到我院。“为什么没有人让我们为可怕的皮肤伤害做好准备？”他们问我。的确，为什么呢？
患者的腹部皮肤损伤发生在脐带置管后。用2% CHG-70%异丙醇溶液对婴儿的皮肤进行了消毒，然后使用了水胶体敷料来固定管路。管路的位置不合适，导致敷料在放置后<24小时需移除。第2天，发现红斑、皮肤剥蚀和出血性渗出液。再次去掉敷料，用NS清洁伤口，并使用新的丙烯酸酯薄膜敷料。同时，从左上胸部和左腹部去掉经皮二氧化碳探针，导致新的表皮剥脱。该区域被清洁后使用丙烯酸酯薄膜覆盖。伤口继续恶化，此时患者被转院（见图1）。
我们使用了医疗级蜂蜜凝胶，用泡沫和纱布覆盖（见图2）。一旦干燥的渗出物软化，用单丝清创敷料进行轻柔的清创。受损区域在2.5周内完全愈合（见图3和图4）。
图2：医疗级蜂蜜，用非粘连泡沫和纱布覆盖
图3：一周后的愈合进展
图4：2个月时的情况
总之，新生儿罹患 MARSI 的风险很高。使用抗菌剂会使整体损伤复杂化。无酒精液体皮肤屏障和硅酮粘合剂去除剂可以防止大多数伤害。如果发生伤口，新生儿护理应基于天然、无毒产品以及无创敷料。
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