慢性伤口
当正常愈合过程停滞，就会发生慢性伤口。根据患者个体病史进行治疗可以让慢性伤口重回愈合的轨道。
本文要点
- 伤口变成慢性或不愈合的关键原因；
- 如何让慢性伤口重回愈合轨道；
- 慢性伤口的类型
5个实践要点
- 复杂伤口需要细致、全面的评估，且要比急性或不复杂的伤口的评估更深入；
- 慢性或复杂伤口会停滞于愈合过程的某个阶段；
- 解决基础原因可以让慢性伤口重回急性状态；
- 不受节制的蛋白酶活动是不愈合伤口的主要基础异常反应；
- 对于终末期患者的难愈合伤口来说，治疗的优先考虑要基于缓解令人痛苦或疼痛的症状。
本文将重点介绍伤口并发症。虽然大多数急性伤口在正确的治疗下会愈合，但有些伤口会停滞在正常的愈合路径上，变成慢性。这些伤口的病理机制很复杂，需要护士确定并消除任何潜在问题，如血液循环不良，同时防止定植以避免感染。通过适当的治疗和正确的敷料选择，护士可以帮助防止慢性伤口恶化，并使其恢复愈合。有些伤口永远无法愈合；在这种情况下，护士可以帮助缓解患者的不适。
当患者的医疗和营养状况良好，血液流动正常，急性伤口应能正常愈合。然而，在慢性伤口中，愈合问题很大，因为伤口的根本原因更难确定。
需要对患者进行细致、全面的评估，超出急性或不复杂伤口的要求，以便了解基础原因。
即便已知，延迟愈合的问题也常常很复杂和难以治疗（Attinger和Bulan，2001）。慢性伤口被定义为三个月内未能进行有序及时愈合的伤口，或不论病程如何，未能展示出愈合趋势的伤口。这些伤口愈合停滞于伤口愈合的某个阶段，通常被认为是慢性炎症（Guo和DiPietro，2010）。没有干预，这些伤口不太可能痊愈。
慢性伤口有很多种类型，包括腿部溃疡、糖尿病足溃疡、压力性溃疡、裂开的外科伤口、复杂的烧伤和真菌性伤口。每种类型都有其独特的特点和并发症，尽管在所有病例中，延迟愈合可能与血液供应不良或感染有关，营养不良也起到了关键作用（Attinger和Bulan，2001）。还有一些伤口如果没有医疗干预就无法愈合，例如一些动脉伤口、乳腺癌或有临床感染的伤口。
良好的营养对优化愈合至关重要，因此应定期进行营养筛查，并根据结果采取行动。有证据表明，心理压力和其他行为因素也会影响伤口愈合（Gouina和Kiecolt Glasera，2011），经历过最高程度抑郁和焦虑的患者被归类为延迟愈合组的可能性是报告较少痛苦的患者的四倍（Cole King和Harding，2001）
慢性炎症
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炎症是损伤的必要和健康的反应，可向受损部位输送防御物质（血细胞和液体。急性炎症帮助受损组织防御细菌侵入，同时调节因子以刺激伤口愈合过程。
炎症过程启动修复，可以说是愈合过程中最重要的阶段。正常的伤口愈合过程是一个在消除受损组织的破坏过程和新生组织形成的修复过程之间的平衡（Cullen等人，2002年）。在无法愈合的伤口中，炎症过程变得不平衡。伤口未能通过正常愈合阶段并停滞于慢性炎症状态。
三个关键因素导致伤口变得慢性或无法愈合
- 供氧不佳（血液供应不良）；
- 过度的蛋白水解活性；
- 定植/感染
伤口供氧
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伤口组织的氧气供应取决于充足的血液供应。血管损伤和高代谢活跃细胞的氧气消耗可以耗尽伤口的微环境中的氧气，导致伤口缺氧。在正常愈合的伤口中，这种缺氧是暂时的，实际上会触发愈合；然而，长期或慢性缺氧会延迟伤口愈合（Bishop，2008）。
很多疾病和情况，包括高龄、糖尿病、高血压、动脉或静脉疾病、死亡组织和感染等，可以损害循环，导致长时间的组织供氧不足。如果供氧不恢复，愈合会受到损害。
蛋白水解酶活性
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蛋白酶存在于伤口渗液中。在急性伤口中，蛋白酶对于愈合过程是必要的，但在慢性伤口或慢性炎症中，其会对伤口愈合造成破坏。难愈合伤口的一个关键特征和伤口部位持续炎症的主要后果是不受节制的蛋白水解活性，超过了局部组织的保护机制。有充分证据显示失控的蛋白酶活性是慢性伤口的主要潜在异常反应。
蛋白酶由参与修复过程的细胞分泌，如成纤维细胞和内皮细胞，也由炎症反应或感染刺激的免疫细胞产生。当细菌处于致病状态时，会出现细菌蛋白酶（Lebrun等，2009），刺激进一步的免疫反应。
在伤口愈合的正常过程中，基质金属蛋白酶（MMPs）最初增加，在第三天左右达到峰值，到第五天左右开始减少。然而，在非愈合伤口中，蛋白酶不仅比愈合伤口中的蛋白酶水平高，而且持续时间更长，导致伤口环境高度破坏（伤口国际，2011）。
随着慢性腿部溃疡愈合，MMP活性显著降低，反映了正常愈合的急性伤口中观察到的过程。这支持在慢性伤口中添加蛋白酶抑制剂（伤口国际2011）。一系列产品可以抑制MMP活性，使伤口环境不适合细菌生长。其中包括降低pH值的蜂蜜；亲水纤维能吸收细菌并减少伤口床的MMPs数量；有细菌吸附能力的敷料。
定植/感染
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当皮肤受损时，通常在其表面的微生物可以进入深层组织。细菌负荷决定了伤口是否被归类为污染、定植、局部感染和/或扩散性侵入感染（Guo和DiPietro，2010）。
细菌也可以粘在一起而形成一种保护性生物膜，保护它们免受侵入的中性粒细胞（最丰富的循环血液白细胞）的吞噬活动。
含有铜绿假单胞菌的生物膜的存在很可能是许多无法愈合的伤口的原因（图1）。这一机制可能解释了全身性抗生素作为治疗慢性伤口失败的原因（Bjarnsholt等，2008年）。
图1: 敷料上的绿脓杆菌
伤口类型
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01
下肢溃疡
在开始压力治疗之前，所有下肢溃疡患者都应该接受动脉疾病评估（图2）。这可以通过测量他们的踝/臂压力指数（ABPI）来实现，该指数必须在0.8到1.2之间才能符合压力治疗的条件。如果结果超出该范围，患者可能患有动脉疾病，应寻求血管专科护士或GP的建议。
对于动脉溃疡，通过血运重建恢复血流是促进愈合的关键。如果检测显示溃疡可能是由于动脉循环不佳导致，患者应该被转诊至血管团队，进行血管成形术或手术、或药物治疗，以帮助患者恢复肢体氧气和营养供应。
当多普勒结果显示静脉疾病（图3）或动静脉混合疾病，压力治疗对于刺激愈合很关键。
在开始压力治疗之前，所有下肢溃疡患者都应该接受动脉疾病评估（图2）。这可以通过测量他们的踝/臂压力指数（ABPI）来实现，该指数必须在0.8到1.2之间才能符合压力治疗的条件。如果结果超出该范围，患者可能患有动脉疾病，应寻求血管专科护士或GP的建议。
对于动脉溃疡，通过血运重建恢复血流是促进愈合的关键。如果检测显示溃疡可能是由于动脉循环不佳导致，患者应该被转诊至血管团队，进行血管成形术或手术、或药物治疗，以帮助患者恢复肢体氧气和营养供应。
当多普勒结果显示静脉疾病（图3）或动静脉混合疾病，压力治疗对于刺激愈合很关键。
压迫可以减少腿部水肿，从而恢复皮肤的氧气和营养供应。水肿是由静脉功能不全引起的，静脉瓣膜受损导致血液回流，血液在腿部聚集，而不是返回心脏。这会导致毛细血管损伤，使液体泄漏到组织中。
压力绷带可以改善受损瓣膜的功能，梯度压力迫使腿部血液向上流动，减少水肿。
琳赛下肢俱乐部基金会（www.LegClub.org）旨在通过基于社区的下肢俱乐部给腿部问题患者赋能，给予腿部溃疡患者帮助。他们在社会环境中提供腿部溃疡管理；除了提高治愈率和减少复发外，它们还可以减少社会隔离和压力水平，以及改善患者的总体福祉
02
糖尿病足溃疡
糖尿病足溃疡（图4）是糖尿病的一种严重并发症，发生于84%的与糖尿病相关的下肢截肢前（Brem和Tomic Canic，2007）。超过100个已知的生理因素参与了糖尿病人伤口愈合不良的过程，加上糖尿病人抗感染能力受损，这些患者常无法启动充分的炎症反应。
图4: 糖尿病足溃疡
尽管糖尿病足溃疡可能看上去象是一个正在愈合的伤口，其可能成为感染的门户，导致败血症和截肢。这些溃疡常需要清创以刺激愈合，但只可以由接受过充分训练的医护人员来进行。
感染是糖尿病足溃疡的严重并发症，且会增加截肢风险。抗菌敷料有助于防止定植和感染。如果怀疑糖尿病足溃疡中存在感染，则应采集拭子。
恢复腿部的供氧水平（血液供应）亦很重要，怀疑有周围动脉疾病时，应请血管外科会诊。此外，需要检查鞋子的压力点，必要时应将患者转诊给足科医生，以便采取减压措施。
还应检查血糖水平和营养状况。因为这些都是特别值得关注的问题，可能会对伤口愈合过程产生不利影响。
03
压力性溃疡
压力性溃疡（PUs）由长时间的压力、剪切力或摩擦力引起，如果采取了必要的预防措施，大部分可以避免。如果患者有PUs，应该检查是否有必要的器械和设备，以及照护者是否知道如何使用和了解预防措施，包括在全面风险评估后、定期变换体位和使用减压器械。
图5: 压力性溃疡
在选择敷料之前，必须缓解受影响区域的压力，并优化皮肤供氧。Colin等人（1996）证明，在90度侧卧位时，皮肤的氧气供应显著受损，但在30度斜侧卧位时，则没有。因此，应将患者置于30度斜侧卧位以减轻压力，并为每个伤口选择合适的敷料。
敷料的选择将取决于压疮的级别和深度以及组织的状况：
- 黑色（坏死）组织需要湿性敷料，如水凝胶和蜂蜜；
- 恶臭的伤口需要抗菌敷料；
- 肉芽组织需要保护，例如，使用泡沫敷料、水胶体和硅酮敷料。
当伤口干燥时，很少有定植，但当伤口湿润时，它可能被定植，需要防止感染。一些敷料通过清创减少感染的可能性，包括水凝胶片、无定形水凝胶、蜂蜜和亲水纤维，同时也可以使用蛆虫疗法。
一旦完成了伤口清创，则可以考虑活性碳布（ACC）、亲水纤维、硅酮敷料或泡沫敷料。
负压伤口治疗（NPWT）也有好的效果。NPWT可以去除过多的渗液和改善血液循环、以及刺激肉芽组织生长。
04
手术伤口
手术部位感染、伤口和组织裂开（伤口破裂）是众所周知的术后并发症，尤其是胃肠手术后（图6）。
与压疮一样，预防是首要任务。根据NICE指南的规定，患者应接受适当的手术前准备和术后护理。
外科伤口并发症的严重程度从需要局部伤口护理和抗生素的轻微病例到需要手术的严重病例，后者死亡率较高。
感染并不总是裂开的原因。其他原因包括血肿、营养、血管供应、水肿和患者干扰。在大多数情况下，此类并发症会延长住院时间，并大幅增加护理成本。NPWT对这些伤口是有效的，因为它能促进氧气进入组织并清除细菌，尽管对于每一个已经裂开的伤口来说，NPWT并不总是一个合适且具有成本效益的选择。例如，它不应该用于与癌症有关的伤口或与身体器官相连的伤口。如果没有专门为这种情况生产的特殊敷料，NPWT不应用于暴露的器官。
05
蕈状伤口
蕈状伤口（Fungating wounds）是一种与晚期癌症相关的特殊类型的伤口。由于这些伤口不太可能愈合，护士应该关注不同的治疗目标。护理应该是姑息的，解决不适和令患者痛苦的症状，而不是采取以优化愈合环境为目标的激进的治疗。首要任务是控制疼痛、异味、出血和渗出；而去除坏死组织是次一级的任务。
在建议治疗方法时，考虑病人的心理需求和临床病状是很重要的。例如，为可能患有晚期疾病的人提供蛆虫治疗可能会提醒人们死亡的过程，而泄漏或令人厌恶的气味可能会造成严重的心理困扰。患者必须充分参与有关伤口治疗和敷料的任何决定，并且应始终考虑他们的个人需求。
保持伤口清洁非常重要，因为蕈状伤口可能是感染或定植的沃土。这些伤口大多由厌氧菌定植，会产生一种非常难闻的气味。
讨论
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所有慢性伤口在组织缺氧和可能导致临床感染的定植方面都有一些相似之处。如果伤口要有治愈的机会，就必须解决这些问题。然而，可以通过抗菌敷料解决的定植问题，常常被误认为是需要抗生素的临床感染。这可能导致不必要地使用抗生素。
结论
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解决伤口缺氧问题、降低临床感染的可能性、应用适当的敷料以及对患者进行全面评估，这些都是预防和治愈慢性伤口的关键要素。减少慢性伤口的发生将为医疗系统节省资金，让护士可以花时间在其他基本护理上，最重要的是，改善患者的预后。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
