众所周知，慢性伤口病程长，治疗过程复杂，患者和家属的认知和知识水平、交通出行的便利性、敷料的可及性和易用性、以及社会支持体系等都会影响患者的依从性和参与度，进而会影响治疗结果。因此，良好的患者教育对于确保患者配合和良好的治疗效果至关重要，但有时即便我们觉得已经做得够好，仍然会发生意想不到的情况，这对于每个伤口师来说都是挑战。今天这个案例一定能给大家深刻的影响。
作者：庄鵷副主任护师 张烁副主任医师
单位：华山医院内分泌科
正文始
在复旦大学附属华山医院内分泌特需门诊我接诊了一位患者和家属，当她们走进来的时候我就觉得有点眼熟，但一时又没想起来是谁。这时患者家属对我说：“张医生，您好啊！我妈是糖尿病，上次因为腿上的伤口住你们内分泌科的，您还记得吗？”我突然就想起来了，回到：“哦，对对，住36床的我想起来了，前两周刚出院的，现在伤口是什么情况啊？应该好了吧”。
结果患者家属愁容满面：“我妈的腿又不好了，之前快长好的伤口现在又恶化了，而且还比原来扩大了，渗液还特别多。”我心里纳闷道“不太可能啊，出院时明明伤口都已经非常干净而且缩小很明显了，只要好好换药一定能长好啊，而且当时为了教患者换药，还特意一边给她们示范，一边录制了换药视频给她们带回家，怎么会又变糟糕了呢？”。于是我抬起患者的左腿，慢慢打开包裹的纱布，下面隐隐约约有绿色的液体流出，我心里一惊：“不会是啥特殊的细菌感染了吧？”于是我赶紧说“今天正好有我们糖尿病足的换药门诊，你们今天赶快先到那里处理一下伤口，我尽快把你们收入院！”
患者来到了糖尿病伤口换药门诊，护士长给患者做了仔细的伤口检查：只见伤口被纱布包裹，但渗液严重，有较多分泌物渗出了纱布边缘，颜色呈碧绿状！为什么是这种颜色？护士长也很纳闷，难道是绿脓杆菌感染吗？随着纱布一层又一层的揭开，到最底层时发现有一片类似菜叶子的物体覆盖伤口表面，叶子已经腐烂的不成样子，伤口上的渗液都被侵蚀成碧绿色！
- 护士长问：“这个是菜叶子吗？”
- 患者家属：“是的”。
- 护士：“为什么要放这个？”
- 患者家属：“因为怕纱布黏住伤口，揭下来的时候会很疼，所以我爸说放一片生菜叶子会好点！，我们这样弄了快2周了”
原来如此！我们知道真相的时候全都是哭笑不得。
病人很快又被我们收到了病房，简单介绍一下患者情况，患者为女性，71岁，身高152cm，体重54kg，2型糖尿病史20余年，经过详细评估后患者还伴有多个并发症，包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病周围神经病变。不过好在患者的血管还是好的，这增加了我们对患者伤口治愈的信心。本次入院查糖化血红蛋白：7.6%，因不久前刚住院整过降糖方案，故维持原方案：格列齐特30mgBID，伏格列波糖0.2mgTID+西格列汀100mgQD+二甲双胍500mgBID （患者暂不接受注射治疗）。空腹血糖4-7mmo/L，餐后血糖10mmol/L左右。伤口评估：溃疡表面，伴黄色脓性分泌物，渗出较多，周围皮肤有色素沉着，当天立即给予普朗特彻底清洗伤口+德湿洁+亲水含银敷料，清洗后伤口后创面上黄色腐烂组织全部清除，伤口呈鲜红色，周围有散在红斑点（下图为当天伤口清理前后对比）。
患者入院后我们查体时还发现她的腰背部也有散在红色皮疹伴瘙痒，形态与伤口周围相似，追问已经出现一周左右了。根据患者伤口渗出的培养结果，我们给予哌拉西林他唑巴坦4.5gQ8H抗感染。但是考虑患者下肢破溃反复1月余，而且还有伤口周围及其他部位皮肤皮疹，我们在想是否还存在其他可能的问题？患者否认可疑物所致的过敏史，嗜酸性粒细胞和嗜伊红细胞升高，于是我们请皮肤科做了皮肤活检提示血管淤积性皮炎、伴有过敏性皮炎可能，同时查补体、类风湿因子及分型、免疫球蛋白、ANA定性分型、CCP抗体、dsDNA定量、ANCA等均未见明显异常。于是我们给予复松霜，铝薄地松搽剂外用对症处理，慢慢地患者红疹也逐渐好转了。
在医生护士的精心护理下，予每天德湿洁+液体伤口敷料+亲水含银敷料换药一周后患者伤口明显好转，出院当天的伤口情况，可见伤口明显缩小了，患者和家属也非常满意治疗效果。
为了防止患者再次出现伤口上覆盖菜叶子的荒唐行为，能够正规的换药，我们再次录了换药视频并详细讲解，同时将其纳入了伤口随访群，要患者每1-2天上传一次照片。再三叮嘱正规换药或者到就近的换药门诊。于是出院后患者家属认真换药，不懂就在群里咨询，我们护士长也会耐心解答，可见出院后第三天伤口进一步缩小。前几天患者的伤口终于完全愈合啦。
总结
糖尿病患者伤口呈多样性，糖尿病本身也会伴随较多的并发症，处理伤口时应充分评估伤口及并发症。该患者虽然有并发症，但患者下肢动静脉血管还是通畅的，伤口当时看着很吓人但最终还是得以痊愈了。但遗憾的是在患者初步治疗有效的大好形势下，后来由于未进行随访导致患者错误的换药理念，造成伤口进一步的恶化。糖尿病患者的伤口管理知识的普及刻不容缓，本次病例希望能给广大的糖尿病患者有个警示，对糖尿病的伤口不能轻易乱处理！不要因小失大！
自2018年起，华山医院联合内分泌、骨科、血管外科、抗生素研究所、护理部等多个专科，组建了糖尿病足及糖尿病伤口多学科诊疗团队，实现不同专科相互支持，优先转诊，解决糖尿病足及糖尿病患者各种伤口问题，并建立绿色通道。患者可在门诊接受专业的护理，同时患者出院后仍然可以得到后续的随访与专业的指导。
作者介绍：
庄鵷
本科 副主任护师
复旦大学附属华山医院内分泌科 护士长
第十二届上海市护理学会糖尿病专委会委员
第27届中华护理学会糖委会专家库委员
国家代谢性疾病临床研究中心中国1型糖尿病联盟第一届护理专业委员会委员
CDS认证“糖尿病教育者”
从事糖尿病护理二十余年，有较丰富的糖尿病护理及教育的经验，发表论文数十篇。2018年组建糖尿病伤口多学科诊疗团队。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
