由于护士有职责进行清晰和准确的记录，她们需要指导如何测量和记录伤口，以便对愈合进展进行追踪。
关键点
- 记录在护理的各个方面都至关重要
- 准确及时的记录是一项职业责任和法律要求
- 应至少每周评估和测量一次伤口
- 每次更换敷料都应做好记录
清晰准确的伤口记录可以确定其进展情况，以便进行适当的治疗。完整的记录意味着任何拿起患者病历的医生都会知道上次检查伤口的时间、外观以及使用了何种敷料和/或治疗方法，从而确保护理的连续性。记录每项评估也具有法律意义，表明对患者的适当考虑和照护以及进行任何治疗的理由。
介绍
与医疗保健实践的任何方面一样，清晰准确的护理记录对于伤口管理至关重要。定期和全面的记录反映了所做的任何评估和提供的护理、伤口状况的变化以及任何其他相关信息。随时获得这些信息可确保良好的护理连续性。
尽管许多护士将记录保存视为直接患者护理的耗时中断，但高质量的文档不需要很长时间即可完成。除了提高患者安全性外，它还可以防止浪费时间，例如重复评估和护理。无论如何，这是护理实践的专业和法律要求，无法回避；从法律上讲，如果干预没有记录在案，就没有发生。
无论护士多么熟练或经验丰富，不准确或不完整的记录都可能导致患者受到伤害，并可能导致护士被提起法律诉讼（Austin，2011）。此类案件通常依靠专家证人来评估护理是否足够；这些证人将主要依靠记录来做到这一点。
实践中的记录
护理和助产士委员会守则（NMC，2015）第 10 节明确列明了护士的记录保存责任（框 1）。然而，记录的任务并不一定限于注册护士——他们可以委托医疗助理、助理执业医师和护理专业学生记录他们所提供的护理（皇家护理学院，2012）——见框 2。记录授权与医疗保健环境中的任何其他委派任务遵循相同的原则，需要在适当的情况下进行持续监督。与普遍的神话相反，如果注册护士确信以下内容，则无需会签未注册的工作人员和学生所做的笔记：
- HCA、AP 或学生已接受适当标准的培训，并有能力制作此类记录，作为整体护理的一部分；
- HCA、AP 或学生这样做符合患者的最大利益 (RCN, 2012)。
作为更广泛的医疗保健团队的成员，HCAs、AP 和学生护士对保持良好记录负有个人责任。他们必须清楚、及时地记录他们为患者提供的护理，以支持沟通、连续性和决策（框 2）；这包括记录个体患者及其护理和治疗信息的所有形式的记录（RCN，2012 年）。
伤口护理记录
每次更换敷料时都必须进行伤口评估并准确记录：伤口的大小、深度、颜色和形状以及周围皮肤的状况都应记录在案。这些重要信息表明伤口的阶段和进展，对于确保下一位照顾患者的临床医生选择合适的敷料至关重要。如果由于记录不准确、不完整或遗漏而导致的错误导致患者伤害和法律诉讼，专家证人将难以支持任何未提供明确记录的护士。
虽然他们的评估遵循与其他伤口相同的原则，但大多数压疮是可以避免的，因此护理主要是预防性的。这涉及评估个体患者发生压疮的风险。护士应使用风险评估工具来识别风险增加的患者。虽然没有强有力的证据表明使用这些工具可以降低压疮的发生率（Pancorbo-Hidalgo 等，2006），但如果患者出现压疮并导致法律诉讼，专家证人将寻找证据证明风险被评估过，评估工具的使用提供了证据。专家证人将评估所提供的护理类型是否与已识别的风险水平相匹配。
每次对患者进行评估时，都必须进行风险评估。根据我对与病情急剧恶化的患者有关的专家证人案例的经验，许多评估记录的风险水平与之前的条目相同，这表明临床医生实际上并未进行评估，而只是在方框中打勾。
伤口评估应包括对患者皮肤的评估。仔细检查和触诊皮肤可以为了解患者的一般身体状况以及身体状况是否改善或恶化提供有价值的见解（Hess，2008）。
伤口评估
如果本地工具不可用，可以使用各种评估工具来帮助记录伤口的状况和进展。例如 HEIDI、TIME、TELER（框 3）和 Bates-Jensen。均有助于准确记录，护士应使用当地政策所要求的或选择最适合患者需求的工具。
有许多复杂的方法可以测量伤口，包括提供伤口床 3D 图像的相机。这些可能提供最准确的测量，但并不总是可获得。
线性测量
最简单的测量方法是线性的，也称为“时钟”方法。这包括测量伤口的最大长度、宽度和深度，将身体想象成时钟的表面，头部位于 12 点钟位置，脚位于 6 点钟位置。
使用一次性尺子确定伤口的长度（从 12 点到 6 点的直线）和宽度（9 点到 3 点）。由于伤口形状的多样性和不规则性，读数永远不会绝对准确；他们只能给出变化的迹象。
测量值应至少每周记录一次，以厘米为单位；如果每次测量都在完全相同的位置进行，伤口的进展就会很清楚。可以使用棉签来评估深度，然后将其放在尺子上以进行最大深度测量。
拍照
如果使用拍照来记录伤口的进展情况，每次评估时至少拍摄两张照片，一张距离伤口约 10 厘米，另一张显示伤口在身体上的位置。
网格
通过在醋酸纤维网格膜上描记伤口并计数正方形，护士可以快速计算出准确的表面积。可以在醋酸膜上标记不同的坏死、肉芽和腐肉区域，并可以提供一个很好的比较工具。当醋酸膜放置在伤口上时，它会“起雾”，伤口边缘可能难以界定，但这可以通过在使用前用酒精擦拭来克服。但是，应注意确保酒精表面不会接触伤口，因为这对患者来说可能会非常疼痛。
伤口进展
第一次伤口评估提供了衡量进展的基准。第二次可能显示伤口随着碎屑的清除而变大（Fletcher，2011）。如果伤口要愈合，到第三周和第四周，它的状况就会有明显的不同。
伤口中组织的类型也可以提供有关其愈合进展的信息。治疗旨在促进肉芽组织的发育；当达到这个目标时，伤口会继续愈合。因此，所有的治疗都应该以去除坏死组织和坏死组织中存在的任何细菌为目标。如果有细菌，就会有难闻的气味。
结论
准确和持续地测量伤口，以及一致和清晰的记录，对于确保患者获得良好的结果至关重要。如果伤口的进展得到监测并由护士相应地治疗，伤口愈合的可能性要大得多。记录不一定是一项艰巨的任务，在任何情况下都是专业和法律的要求；如果患者受到伤害并且没有记录证明给予了适当的护理，则未能完成记录可能会导致法律诉讼。
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