恶性伤口代表了一类难以处理的难治伤口，由于肿瘤患者的特殊情况，其治疗目标常与传统慢性伤口的治疗目标不同，今天让我们再一起复习一下恶性伤口症状的应对之策。
文章要点：
- 对于癌症病人来说，存在恶臭、渗出和坏死的皮肤创面提示着疾病进展和不可治愈；
- 蕈状伤口的发生可能是因为原发皮肤肿瘤、深部肿瘤或转移病灶。有时慢性伤口可能会发生恶变而出现蕈状伤口，但比较罕见；
- 与蕈状伤口有关的最常见的症状是恶臭、渗出、出血和疼痛。
对很多晚期癌症病人来说，恶性蕈状伤口是很痛苦的。其可能出现在患者生命的最后几个月或存在数年。蕈状伤口很少能愈合，常需要姑息治疗。对其治疗的目标是通过控制症状维持或改善生活质量。本文探讨了如何控制与蕈状伤口有关的四个最常见症状：渗出、恶臭、出血和疼痛。
很多癌症患者都知道自己的疾病会不断发展和无法治愈。有一些癌症患者存在有恶臭、渗出和坏死的皮肤创面，不断提醒着疾病的进展【1-2】。这些创面常被称为“蕈状伤口”（Fungating wounds），“蕈状”这一术语指存在溃疡和快速增生的恶性过程【3-4】。不断增殖生长的创面可能会发展为结节蕈状或菜花形状创面，然而溃疡性的创面会产生火山样的伤口【5-6】。有时创面会呈现出增生和溃疡的混合外观【7-8】。
蕈状伤口可能会以下列方式发展：
- 原发皮肤肿瘤的结果，如鳞状细胞癌或黑色素瘤（图1）；
- 深部肿瘤对皮肤的直接侵犯，例如乳腺癌（图2）、或血液恶性肿瘤如皮肤T细胞淋巴瘤（蕈类肉芽肿）；
- 肿瘤转移灶（图3）。转移可能会沿着组织平面、毛细血管或淋巴循环而出现。
图1:恶性黑色素瘤发展而来的蕈状伤口
图2:复发乳腺癌在乳腺、胸壁和上臂形成的蕈状伤口
图3:转移乳腺癌在前臂形成的蕈状伤口
尽管少见，慢性伤口亦有可能发生恶变（Marjolin’s ulcer）。这一恶变最多见于烧伤疤痕溃疡，但也可能发生于其他慢性伤口如压力性和静脉溃疡、以及骨髓炎【9-10】。这一类型的恶变常以侵袭性鳞状细胞癌出现，转移和局部复发率高。大部分情况下，患者年龄超过50，出现恶变前溃疡病程在25-40年。更多见于女性【11】。慢性伤口恶变的表现包括开始疼痛或疼痛类型或程度的变化、恶臭/异味、及渗液特点、量或外观的改变。Marjolin’s溃疡的确诊必须通过伤口组织活检【9】。
蕈状伤口易于发生在癌症发生转移的老年患者（>70岁），通常患者已经处于疾病的终末期【12-13】。大约62%的蕈状伤口出现在乳腺、24%发生在头颈部【14】，但其可发生在身体的任何部位。尽管蕈状伤口更多见于晚期癌症患者，但其亦可能在局部病灶存在很多年【5, 12, 15-16】。对于大多数病人来说，伤口不可能愈合，除非对抗癌治疗反应良好，例如放疗或化疗，或手术切除恶变伤口。大部分蕈状伤口会随着时间推移而持续恶化【17-19】，常会给患者的身体和心理带来灾难性的后果【5, 20-21】。
在对蕈状伤口患者进行治疗时，总体目标应该是改善患者舒适度、提高其自信心和幸福感、防止社会隔离和维持/改善生活质量【12, 18, 22-23】。因此，治疗应重点放在控制和/或消除与伤口相关的痛苦症状上【7】。为了达到目标，准确的评估以确定患者需要和评估症状应对措施的有效性至关重要【24】。
患者体验
对文献复习后，确定了与蕈状伤口有关的身体、心理和社会问题（表1）。最常被报告的症状包括渗出、异味、出血和疼痛。
表1：与蕈状伤口有关的身体和心理问题
异味/恶臭
伤口异味可能是患者最痛苦的症状，常由失活组织的细菌感染所导致。这对于患者家庭和照护者来说，亦是灾难性的，因为其持续的存在会使人有恶心和呕吐的感觉【15, 27-28】。弥漫的异味会导致感染、厌恶、抑郁和社会隔离【18-19, 21, 28】。
渗出
蕈状伤口常会产生大量的渗液，难以管理【20-21】。肿瘤血管通透性的增加和肿瘤细胞分泌血管通透性因子是高渗出的最可能的原因【12】；感染也会增加渗液的产生。大量难以控制的渗液会向敷料外渗漏【3】、沾污患者的衣物【29-31】。会给患者和照护人员造成显著的社会心理问题。有效的伤口渗液管理能增加患者的信息和舒适度、及生活质量。
疼痛
造成蕈状伤口疼痛的原因和机制有很多。例如，肿瘤压迫神经和血管（图4）、或真皮暴露【32】。患者常主诉有表浅的刺痛。不适宜的清洁技术或更换与伤口粘连的敷料也会给患者造成疼痛【21】。
图4:复发周围神经鞘肿瘤造成的背部蕈状伤口。
伤口和旁边的肿瘤压迫周围组织，造成了显著的疼痛。
出血
出血在蕈状伤口常见，常因恶性细胞侵袭血管而造成，肿瘤内血小板功能下降更加重了问题。大量的自发出血使患者及照护人员痛苦不堪【12】，而换药过程中对脆弱组织的损伤又可能加重出血（图5）。
图5：粘连敷料造成的伤口出血（黑色素瘤）
外貌美观
伤口的位置可能是患者尴尬和压力的原因，尤其是当伤口位于乳腺或生殖器、或易被看到的位置，例如面部【20】。照顾到患者外貌的适宜的治疗方法对于患者的自尊和情感压力有积极作用【12, 18】。当使用不影响社交的敷料时，很多患者才能够保持积极的社交生活【31】。一些情况下需要设计具有改善美观的敷料，例如不仅能够有效控制渗液和异味，而且能够恢复身体对称的敷料。合适的敷料不仅能够增强患者信心，而且可以改善其社交生活【31, 33】。
症状管理
异味/恶臭
清创去除坏死组织和降低细菌负荷是针对蕈状伤口异味的主要治疗手段。然而，不推荐使用外科或锐器清创，以免增加出血。自溶性或酶清创是更好的选择，但要注意不能显著增加渗液的产生【34】。如果能够破坏产生异味的细菌，抗生素治疗也有效果，最常用的是甲硝唑。全身应用会产生恶心、神经病变和酒精不耐受等副作用，限制了病人的接受度【38】。伤口血液供应不佳也进一步减少了全身治疗的有效性。局部制剂，如甲硝唑凝胶（如Metrotop, Anabact），有不错的效果【40-41】。这些凝胶常每日一次，使用5-7天，但为了控制异味，可能需要重复使用。
使用激活的木炭敷料会有直接的异味控制效果。激活的木炭可以吸收和绑定挥发的异味分子，防止其向外界扩散【42】。糖和蜂蜜近来又回到了人们的视野，主要是因为很多抗生素耐药菌株的出现，而这两种物质均有抗菌和清创的特性。高糖能在伤口床创造高渗环境，从而抑制细菌生长和辅助伤口清创【43-44】。蜂蜜还含有杀菌的过氧化氢，随着蜂蜜在伤口渗液中被稀释而缓慢释放，有一些特定类型的蜂蜜还具有植物来源的抗菌活性【45-47】。
封闭性敷料能封锁异味，但需要每日更换和妥善处理脏污的敷料，以防止陈旧渗液的积聚。除臭剂能掩盖异味，或许有帮助【48】。然而，有时某些产品，尤其是市售除臭剂会使异味加重或造成令人不悦的气味。
渗液
多种不同的敷料被评价管理蕈状伤口渗液的有效性，效果不一【49-50】。渗液不多时，应使用吸收性低的产品以免伤口干燥，例如水胶体、半通透的透明膜和低粘连的吸收敷料【21】。然而，使用中仍须防止敷料的粘连。
更多情况下，蕈状伤口会产生中至大量的渗出液，选择吸收能力出众而又能维持湿性环境的敷料很重要。合适的敷料包括藻酸盐、泡沫敷料和非粘连的伤口接触层如软聚硅酮加二层吸收垫【5, 20】。对于开口小而渗出多的伤口，造口产品或许有用武之地【21】。
疼痛
疼痛的评估很重要，因其可以帮助医生了解患者经历的疼痛类型和决定最合适的治疗方法。可以根据WHO的癌症疼痛控制指南来给予镇痛治疗。换药前给予药物镇痛，能减轻换药中的疼痛。
为了减轻换药中的疼痛，应使用非粘连敷料。维持伤口的湿性环境不仅可以减轻敷料粘连，而且可以保护暴露的神经末梢【18, 53】。如果换药时的疼痛无法控制，可以考虑尝试使用时间长、换药频率低的产品。用温生理盐水冲洗伤口，而不用纱布/棉签清洁，有时可以减轻疼痛【54】。辅助治疗在疼痛管理中也有重要地位，例如放松、转移注意力或视觉治疗等可以缓解焦虑和紧张，降低对疼痛的敏感性【55-56】。
对于疼痛的溃疡伤口，局部阿片类药物是疼痛控制的替代办法。尽管研究有限，很多发表的文章和理论都支持局部阿片类药物的使用来减轻伤口疼痛【57-61】。吗啡和二乙酰吗啡最常被使用，与水凝胶混合使用（1mg吗啡与1g水凝胶混合成0.08-0.1%的混合物）。可以每日一次或按需使用。
化疗、放疗、激素治疗或这些抗癌疗法的配合使用可以破坏恶性细胞而使伤口缩小、减轻神经和其他结构的受压、减少暴露组织面积【12, 18, 62】。这对于患者的疼痛体验的改善有显著作用。
出血
预防性措施对于减少出血风险很重要。使用非粘连敷料维持湿性环境、冲洗而不用棉签清洁能减少伤口创伤和出血的风险。口服抗纤溶药物如止血环酸也会有帮助【20】。
对于有活动性出血的伤口，有很多应对策略。出血不多可以使用硫糖铝软膏或藻酸盐【63-64】。外科止血海绵可以用于快速止血。肾上腺素或止血环酸也可以局部使用，但需要在严密监视下使用，同时要注意肾上腺素可能会造成缺血性坏死【61】。大量、无法控制的出血则需要请血管外科医生治疗。
结语
蕈状伤口给患者和医护人员均造成了巨大挑战。这些伤口不仅表明疾病的进行性发展和对生命的威胁，而且由于渗出、异味、出血和疼痛等症状严重影响患者的生活质量。应对症状的基石是准确的评估。多学科的合作对于症状的有效控制亦非常重要。
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