要点：
- 伤口周围皮肤通常较脆弱；
- 医生必须了解引起和加剧伤口周围问题的因素以及如何防止与减少皮肤损伤；
- 可以损伤伤口周围脆弱皮肤的因素包括浸渍、创伤（例如伤口敷料粘连）和与伤口有关的皮肤疾病；
- 在对伤口患者进行治疗时，医护人员需要对患者的病史进行仔细询问和记录、对皮肤进行定期评估（更换敷料时）、针对风险因素制定治疗方案。
本文将对引起和加剧伤口周围皮肤问题的因素进行总结，并对评估、管理和防止伤口周围皮肤问题进行讨论。
介绍
皮肤是人体最重要的器官之一，同时是人体最大的器官。在人的一生中，皮肤要经受各种各样的挑战，有内在的也有外在的，这些危害可能对皮肤的结构或功能造成影响。健康人的皮肤坚韧，具有很强的自我修复能力，除非遇到极端的伤害。“受伤”的皮肤会变得脆弱、受损以致功能紊乱。致病因素可能是内在的，例如皮肤疾病，年龄增长或基础疾病，也可能是外在的，例如环境改变。
伤口周围的皮肤尤其脆弱，尽管表面看似健康，但经常发生问题。导致皮肤易感的因素非常多，伤口治疗专家在防止伤口周围皮肤问题中发挥着关键作用，他们必须对这些因素了如指掌，以便发现高危患者。伤口周围皮肤受损不仅会使伤口愈合延后，而且会加重患者疼痛和不适，严重影响患者生活质量。
本文将重点介绍与伤口周围脆弱皮肤相关的危险因素，例如特定伤口问题、敷料相关问题和已有的皮肤问题等。在此基础上，本文还将讨论伤口患者皮肤脆弱的生理和实际原因，以及医务人员在伤口周围皮肤问题的评估、管理和防治中的作用。
伤口周围皮肤脆弱的相关风险因素
皮肤脆弱的定义如下：相较于健康人体皮肤，皮肤变得易于受损，例如外力引起的创伤等。损伤可能是宏观层面的，例如创伤引起的皮肤撕裂，亦或是微观水平的，例如由移除粘性敷料引起的表皮细胞脱落。
与伤口相关的原因
皮肤脆弱的原因包括年龄增长、皮肤疾病（例如湿疹）、环境因素（例如紫外线照射）、或者其它人体疾病（例如脂性硬皮病）或先天性疾病（大疱性表皮松解）。随着年龄增长，皮肤会发生明显的变化，据估计70%的老年人都有皮肤问题，影响着他们的日常生活。
除了以上原因，还有很多与特定伤口类型相关的因素会增加皮肤脆弱的风险或引起皮肤疾病，见表1.
对伤口周围脆弱的皮肤照护不当会给患者和医务工作者带来很多问题。例如渗液管理不当引起的浸渍、敷料粘连引起的创伤等。Hampton和Stephen-Haynes(2005)总结了一些与伤口相关的危险因素，如下：
- 瘘管的引流物
- 造口的排泄物
- 出汗过多
- 伤口渗液过多
- 更换粘性敷料
- 皮肤的易感性（过敏或刺激反应）
下面我们来讨论浸渍、伤口渗液过多和皮肤剥脱
浸渍（Maceration）
浸渍是指皮肤长时间浸润在潮湿环境中发生的改变，皮肤会变白或灰白、变软和起皱。这一过程的发生完全依赖于环境湿度的增加，是皮肤过度水化（Over-hydration）的结果。浸渍会导致伤口周围皮肤崩解，伤口面积增大。皮肤的浸渍不仅可以由伤口渗液引起，也可以由于皮肤受到尿液或或多汗液侵袭引起。浸渍的皮肤屏障作用丧失，通透性增加，微生物可以轻易通过，且容易受到摩擦和刺激物等的损伤。
伤口渗液
伤口周围皮肤可以因为伤口渗液管理不善而遭受损伤，例如因为所用敷料吸收能力不足以应对渗液量，或敷料更换频率不够致使渗液集聚和外漏。渗液中所含蛋白酶可以破坏皮肤的屏障功能而加速浸渍的发生，这一点是伤口周围皮肤发生问题的重要原因之一。此外，慢性伤口渗液中含有大量的促炎性细胞因子、氧自由基和蛋白酶（例如基质金属蛋白酶MMPs），当渗液漏出到伤口周围皮肤，其中的蛋白酶等的酶活性会损伤健康表皮，导致皮肤发红、破溃。另外，大量证据发现细菌的存在会导致伤口表面和渗液中MMPs的增加，从而损害伤口内和周围皮肤的细胞外基质（ECM）。
皮肤剥脱
无论患者有任何潜在疾病，伤口周围皮肤很容易发生皮肤剥脱。主要原因是粘性敷料和胶带的反复应用与更换，导致角质层的损伤、皮肤炎症、水肿和破溃，皮肤的屏障功能被破坏。角质细胞脱落的量和深度与皮肤损伤的程度直接相关。
克服伤口周围皮肤脆弱带来的临床挑战
伤口周围皮肤的管理应该从保护皮肤不受上述机械与化学损伤开始。首先要进行细致的皮肤评估，包括采集详细的皮肤病史（表2）和仔细的查看皮肤。以便发现存在的或潜在的皮肤问题，并制定照护计划。对患者全身和伤口周围皮肤进行评估应被作为是伤口整体治疗的一部分。每次更换敷料时均需要对伤口周围皮肤进行评估，对疼痛、痒和溃疡的严重程度分级。防止出现皮肤问题是终极目标。临床医师需要意识到伤口周围皮肤较脆弱，损伤的风险很高，需要采取预防措施使其尽可能避免与伤口渗液接触，为其建立保护屏障，使用无创敷料。
皮肤损伤和炎症在不同肤色人体的表现有很大差别，白种人和黄种人的皮肤损伤呈现红色或褐色，而在黑人或棕色人种表现为黑色或紫色。轻微程度的红斑在黑人可能完全看不出。在炎症部位，所有肤色的人体都会呈现炎症后的色素减退或色素沉着。
Table 2: 采集患者皮肤病史
- 患者是否有内在风险因素，例如高龄、糖尿病、皮肤萎缩或变薄？
- 患者是否有伤口相关的危险因素，例如静脉湿疹、感染或渗液过多？
- 是否存在皮肤问题，与伤口是否相关？例如，是否有异常情况，包括皮疹或干燥，或疼痛与瘙痒？
- 问题存在的时间？
- 发病的频率？
- 是否有季节性改变？
- 是否有家族病史？
- 患者的职业与爱好？有些职业活动会影响患者的皮肤状态，例如需要反复洗手的工作或暴露于化学品。
- 患者在服用任何药物？包括任何处方药或OTC药物。药物可能会引起过敏反应或增加渗液量。
- 是否存在过敏史？
- 采取了哪些治疗措施，效果如何？
- 有哪些治疗措施或行为改变对疾病有影响？
防止渗液引起的损伤和浸渍
治疗浸渍的基本原则是减少过多的湿度，重点是消除引起湿度增加的因素。为了避免浸渍和促进愈合，应该定期评估渗液量和湿度水平，选择合适的敷料，每次更换敷料时决定合理的使用时间和下一次更换时间。以下是一些防止渗液损伤细胞外基质和伤口周围皮肤的方法。
最简单和经济的方法是避免渗液与周围皮肤接触，可以使用具有渗液吸收和锁定能力的敷料来达到此目的。相比过去的传统敷料，现代伤口敷料的渗液管理能力很强，可以显著减少浸渍的风险。由于技术的发展，现在的粘性系统也比以前温和，例如软聚硅酮技术，可以有效减少更换敷料时的疼痛与皮肤损伤。除了含有超级吸收体的敷料具有很好的保护作用外，应用负压治疗也可以有效去除伤口渗液。
世界伤口愈合联盟（WUWHS）建议的敷料选择标准如下：
- 使用过程必须保持完整妥贴
- 保持适度的湿度水平
- 防止渗液外漏
- 不引起浸渍、过敏或刺激
- 穿戴舒适，不影响日常活动
- 可以使用较长时间
- 易于移除，不引起伤口及皮肤损伤
- 减少疼痛
使用氧化锌软膏或含丙烯酸酯喷剂可以在皮肤表面形成屏障而对皮肤起保护作用，且可以使敷料应用变得方便。如果伤口周围皮肤已经受损或变得脆弱，可以用水胶体敷料覆盖加以保护，但不要覆盖伤口。这一方法长期用于造口周围皮肤的保护。但是反复使用带有粘性的水胶体敷料会使皮肤角质层发生功能性改变，肉芽组织在水胶体敷料下会过度增生。
使用蛋白酶调节剂或使用pH缓冲液降低伤口pH值可以减少伤口渗液中MMPs的含量。将伤口的pH值从8降到4可以减少80%的MMPs活性。然而，pH值为4时，蛋白酶的活性会停止，对于伤口愈合不利。因此把伤口pH值维持在4.5至6之间可以保证蛋白酶活性在可接受水平。
细菌常在伤口表面形成生物膜，对伤口愈合造成不利影响。当多形态核粒细胞（PNGs）攻击生物膜时，生物膜释放的毒素会破坏PNGs而释放MMPs，导致伤口中MMPs水平增高。移除生物膜的最好的方法是清创与局部抗菌剂的结合使用。
防止敷料引起的创伤
移除敷料引起的皮肤剥脱会导致皮肤炎性反应、肿胀和破溃，损坏皮肤的屏障功能，且可以造成患者极度不适合疼痛，严重影响生活质量。
一些因素可以显示是否敷料引起了损伤：
- 移除敷料时疼吗？疼痛或许与创伤和皮肤剥脱有关。在敷料更换前、中、后可以对疼痛进行系统评估与记录。
- 是否存在损伤的迹象？仔细观察伤口周围皮肤，寻找损伤迹象，例如皮肤撕裂、破损、红斑、水肿、发热、脓液或气味，进行系统的评估与记录。
- 伤口边缘是否扩大？
- 正在愈合的组织有多脆弱？上皮化开始后，新的上皮区非常纤弱，易受损伤，在这一阶段要采取必要的措施防止新的上皮组织受损。
- 敷料是否合适？愈合组织和伤口周围皮肤很脆弱，务必选择无创敷料。
脆弱皮肤与皮肤疾病
下面的皮肤疾病会对伤口周围脆弱的皮肤造成影响。
真菌感染
伤口渗液的pH值在5.5和9之间，碱性的渗液会促进细菌生长和真菌感染或真菌病，例如癣和白色念珠菌感染。使用敷料或绷带后湿度增加又会促进真菌生长。表浅真菌感染或真菌病和表浅白色念珠菌感染是最常见的粘膜皮肤感染，常由皮肤微环境改变引起的一过性或常住菌群过度生长导致。一些局部因素会增加患者对真菌感染的易感性，包括皮肤损伤、湿度过大或干燥、温度改变和皮肤酸碱平衡改变。
治疗失败的常见原因是误诊。浸渍和真菌感染很难分辨，但是它们是不同的疾病，需要不同治疗方法。真菌感染也可能被误认为湿疹，不恰当的局部应用激素治疗会加重感染，导致难辨认体癣（Tinea incognito）。当怀疑有真菌感染时，可以收集皮肤样本、皮屑、指甲、毛发等进行实验室检查。
接触性皮炎
接触性皮炎是皮肤与某些物质接触后发生的急性或慢性炎性反应的统称，又被称为接触性湿疹。刺激性接触性皮炎由刺激性化学物质引起，过敏性接触性皮炎由过敏原引起。过敏性接触性皮炎属于IV型超敏反应。临床上刺激性接触皮炎很难与过敏性接触皮炎区分，进行鉴别诊断时，必须详细采集病史，仔细进行体检，必要时进行贴片实验（Patch testing）。
治疗过敏反应的关键是去除过敏原。临床医师很容易把伤口周围皮肤的过敏反应诊断为感染或渗液蛋白酶损伤。当确诊为过敏反应时，可以用激素进行治疗。用丙烯酸酯薄膜可以保护皮肤，减轻过敏反应和刺激反应，但如果决定要进行激素等局部治疗时不可以使用，因为薄膜会阻碍药物的渗透。选择的敷料应该是低刺激性和高吸收性的，且要避免选择带粘边的敷料。
结论
无论伤口病因如何，伤口患者伤口周围皮肤极易遭受损伤。伤口周围皮肤损伤会加剧患者疼痛，使伤口增大，延迟愈合，增加医疗费用和降低患者生活质量。医务人员必须要重视伤口周围皮肤的潜在问题，采取必要措施避免。
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