大部分糖尿病足溃疡（DFUs）经过正确和充分治疗后可以在1年内愈合，但愈合后的复发率很高，1年可达40%、3年达50%、5年高达65%。因此将伤口闭合个体定义为缓解状态而非治愈状态，或许更有意义。因为感染、住院治疗和截肢的高风险，预防溃疡复发是当前糖尿病足疾病管理的最重要话题。
影响下肢的糖尿病并发症常见、复杂、且带来巨大额外财务负担。足溃疡是最常见的并发症。研究显示英国社区糖尿病人活动性足溃疡患病率为1.7%【1】，而在美国Medicare和老兵糖尿病人分别达6%和5%，全球糖尿人为6.3%【2-4】。IDF估计每年全球新增糖尿病足溃疡（DFUs）910万至2610万【5】。糖尿病人中，有足溃疡史的比例高于活动性溃疡病人比例，全球有3.1%-11.8%、或1290万至4900万糖尿病人有足溃疡史；仅美国就有100万至350万糖尿病人有足溃疡史【1,5-7】。糖尿病人一生发生足溃疡的可能性为15-25%【8】，但如果考虑其他数据，19%-34%的糖尿病人可能会被影响。
DFU患者5年死亡率是无溃疡糖尿病患者的2.5倍【9】。超过一半的DFU会发生感染【10】。大约20%的中至重度DFU感染会导致某种程度的截肢【11,12】。周围动脉疾病（PAD）作为独立风险因素，会增加溃疡不愈合、感染和截肢的风险【13,14】。糖尿病相关截肢后5年死亡率超过70%，而接受肾脏替代治疗的患者2年死亡率可达74%【15】。如此高的死亡率是否是因为同时存在合并症（包括来自于截肢手术的风险）、缺乏活动和健康恶化，或因为其他因素不得而知。对于发生过足溃疡的糖尿病人，10年死亡风险是没有发生过足溃疡的糖尿病人的两倍【16】。
一项对美国2007年至2013年间7.85亿糖尿病患者门诊就诊的评估发现DFUs和相关感染构成了急诊就医和住院治疗的强风险因素【17】。其风险超过了充血性心衰、肾病、抑郁、和大部分的癌症的风险。英国的数据显示在2010-2011年间，近10%的糖尿病人入院是因为溃疡或截肢【18】。
治疗糖尿病足并发症的直接花费超过很多常见的癌症【19,20】。在美国，每年用于糖尿病诊疗的直接花费达1760亿美金；而其中1/3与下肢疾病相关，给社会带来巨大负担【21,22】。
周围神经病变患者承受高垂直压力或剪切力的局部的反复受力是造成DFUs的常见原因【23,24】。周围动脉疾病（PAD），如果有，也会对足溃疡的发生发挥作用【23】。图1所示为典型的DFUs的发病机制。
溃疡复发率如此高的原因似乎是生物学或行为学因素或二者兼有。很多导致溃疡形成的诱发因素，例如周围神经病变、足畸形、足底压力增加和PAD，通常在溃疡愈合后没有得到缓解【49】。尽管外科治疗可以改善足结构和血液供应，此类手术不能够解决复杂的神经病变【50】。因此，这些因素仍然可以共同作用导致溃疡的发生。
降低复发风险
因为感染、住院治疗和截肢的高风险，预防溃疡复发是当前糖尿病足疾病管理的最重要话题。为了指导预防策略，需要对预测溃疡复发的因素有好的理解。
国际糖尿病足工作组（IWGDF）研究（2015）显示患者教育很重要【24,57】，能够改善患者关于糖尿病相关足问题和足部护理的知识【36】。当仅给予1次或2次时，患者教育不能有效预防溃疡在6或12个月时的复发【36】。这一显著的效果缺乏给了加强医师-患者教育工作的机会，可通过持续的教育或使用特定的教育技巧，还可以更多地推广和衡量与临床医护人员培训和咨询相关的结果。
对治疗的依从性
配合治疗已经被证实在临床结果中发挥重要作用【24,57】。足底溃疡治疗临床试验发现不可拆卸的减压器械与可拆卸的器械相比，溃疡愈合更快【24,26】。此外，研究【29,34,63,64,66,67,73】显示患者遵循特定的溃疡复发预防建议（更专业的足部照护、监测足部温度、使用治疗鞋）能显著改善预后（表1）。理解不依从的原因和制定改善策略是当前临床急需的。
足底和非足底溃疡的复发
大部分干预措施，例如专门的鞋履、自我管理和大部分外科手术，均关注于足底溃疡复发的预防。足底溃疡占了专科门诊所有足溃疡的50%【10】。足底溃疡比非足底溃疡更难预防，主要因为神经病变肢体的负重生物力学特点，且受累肢体往往完全没有疼痛反应。然而，大部分非足底溃疡位于足趾背面或远端，主要是因为关节挛缩和与神经病变相关的反复创伤。合适的鞋子或特定的外科干预是预防此类溃疡所需要的。
整体预防策略
可能被循证医学干预（表1）改变的足溃疡复发预测因素的知识（图3）可以用来制定足溃疡复发预防管理的整体策略。该管理应包含整体方法（表1）【57】。
足溃疡复发的预防需要良好的糖尿病控制、持续专业的足部照护（间隔周期1至3个月）、和被证明具有足底减压的合适的鞋子。此外，应对足部皮温予以监测，且当出现炎症表现时给予其他足部护理。强化团队参与的教育有助于促进患者对治疗建议的依从【79,80】。周围血管疾病应寻求血管外科的参与。如果非外科治疗不成功，可能需要采取外科手术以进行生物力学保护。当治疗建议被遵循和执行时，大部分足溃疡的复发可以被预防。
在有足溃疡史的患者，新发损伤（例如胼胝、出血）的早期识别对于减少并发症风险至关重要。反复受力可以通过压力平台和鞋内压力传感器探测【81】。此类测量也可以被用于加强治疗鞋的减压特性和降低胼胝形成和溃疡复发的风险【29,30,82】。
在DFUs发生前，可以使用简单的红外测温仪来探测炎症。研究数据强烈建议使用家庭用测温仪来识别溃疡前足底炎症，即温度升高【34,59,60】。出现炎症时，可以建议患者限制活动。此类家用和可穿戴或鞋内策略有助于加强家庭护理和减少院内诊疗的需要。尽管数据强烈支持此类策略的使用，但其应用至今未能普及，表面上是因为一些关键的障碍，包括需要终身每日检查足部不同部位温度而造成的“负担”和校准设备获取的不易、保险理赔的缺乏、行业缺乏开发此类技术的兴趣。
结语
糖尿病下肢并发症如足溃疡给患者造成巨大负担。愈合（闭合）后，足溃疡常会复发。这一现实，加之人口老龄化趋势，需要我们重新聚焦于预防和资源再分配，从只是关注活动性溃疡的愈合（闭合）转变为努力使有溃疡病史的患者的无溃疡生存天数最大化。疾病活动期（active ulcer）的积极治疗与缓解期（remission）的正确预防策略相结合，可以增加无溃疡生存天数、减少住院和门诊就诊、以及改善生活质量。
原文：n engl j med 376;24 nejm.org June 15, 2017
作者：Dr.David Armstrong
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