一篇旧文，但读来仍然很有感触，大家可以再细细读一遍，会有新的收获。
伤口管理有时需要辩证的哲学思维，伤口愈合是一个很复杂的过程，其中的很多因素既有可能是结果，也可能是原因，或者兼具二者身份，不同的理解意味着不同的处理策略。
影响伤口愈合的因素很多，伤口的病程或持续时间（Wound duration）就是其中之一。众所周知，伤口病程与伤口愈合的可能性成反比，也就是在临床上经常看到的：越久的伤口越难愈合。似乎“慢性”导致“慢性”（Chronicity begets chronicity），还有一些病人的伤口根本就不会愈合。然而，我们还不确定伤口病程是伤口之“慢性”的原因还是结果。对于这个问题的理解会影响到我们对于治疗策略的选择，是否对于伤口的治疗应该尽早且激进，因为迁延不愈的伤口微生物环境和生化指标都会发生改变，使伤口愈合更加困难。此外，因为伤口之“慢性”是预后不佳的独立风险因素，未来研究在进行病人分层时除了以溃疡大小或类型为标准外，是否要加入溃疡病程作为标准？
David Bosanquet在《Wound Repair and Regeneration》发表了一篇以本文抬头为题目的综述，对近年来关于伤口病程对于愈合率的影响的文献进行了回顾总结，并且对一些慢性伤口相关诱因进行了讨论，其中的观点或许对我们有很多启发，在此把其中的主要内容进行罗列，以飨读者。
- 伤口病程与伤口愈合率的关系
很多作者发现伤口持续时间的长短（病程）是慢性难愈伤口的危险因素。Moffatt（1992）对550例下肢静脉溃疡（VLUs）的研究发现：对于病程短于1个月与病程在1至6个月间的患者，愈合率相当；病程超过6个月，愈合率显著下降。接下来的一些研究也都发现溃疡病程与愈合的可能性呈反比。但这些早期研究对于时间段的选择都带有一些主观性，不同的研究也会选择不同的时间段，但大都证明了病程越久越难愈合的现象。但对于时间这个持续变量，应用回归分析等方法或许能更准确的反应愈合率随时间的变化（图1）。
愈合率随着伤口病程时间的增加而降低
2伤口不愈合的原因：先有鸡还是先有蛋的问题
大量研究的设计都是对慢性伤口中的生物、微生物和患者相关因素进行检查分析，从而推断某种变化是造成难愈伤口的原因。然而，面对与慢性伤口相关的大量因素和变化，很难或根本不可能准确断定这些变化是慢性伤口的“原因”还是“结果”，两者的区别虽然微妙，但却很重要，因为“结果”因素用于判断预后，而“原因”因素指导治疗方法的选用，有些因素也可能兼具二者特性，凡此种种，都增加了理解慢性伤口机制的复杂性。但大量的研究都围绕着以下几个方面进行：
影响伤口愈合的因素
a. 过度的炎症反应：大量研究表明慢性伤口呈现出过度炎症反应。慢性伤口中的炎性细胞（中性粒细胞、巨噬细胞）、炎性细胞因子、蛋白酶（基质金属蛋白酶-MMPs、弹性蛋白酶）和活性氧含量显著增加，而蛋白酶抑制剂（金属蛋白酶抑制剂TIMPs）水平却下降，导致细胞外基质（ECM）的过度降解和伤口愈合的停止。此外，与急性伤口相比，慢性伤口中生长因子水平较低，例如血小板生长因子（PDGF）、碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）、表皮生长因子（EGF）和转化生长因子（TGF-β）。
MMPs在正常伤口愈合过程中很重要，正常情况下，随着急性炎症反应的结束其活性会迅速下降，但在慢性难愈伤口中其活性反而很高，例如在慢性VLUs中含量可达急性伤口的30倍。有研究显示随着TGF-β水平增高，伤口尺寸在下降，随着伤口的愈合，MMPs水平在下降。这些因素的变化既是临床进展的反应，亦可以是伤口愈合的影响因素，例如用蛋白酶调节敷料降低伤口中MMP2含量可以改善伤口愈合，说明这些炎性介质可以作为伤口预后的标志物，也可以被作为治疗的靶点。但其在慢性伤口愈合中的地位及与其它治疗措施的相互关系仍需研究证实。
b. 成纤维细胞衰老：随着伤口病程的延长和炎症的持续，成纤维细胞衰老，失去分裂能力，在这个过程中端粒没有发挥作用，反而是氧化压力、促炎性细胞因子促进了其衰老。
c. 感染与伤口病程：控制感染是伤口愈合所必须的，但伤口之“慢性”对于伤口床菌群的影响缺乏证据。难愈伤口的菌群很复杂，不但随着时间变化，且因伤口病因而不同。进行比较研究很困难，因为细菌检出率会因为采样方法（Swab vs. biopsy）和检测方法（培养 vs.分子学）而大不同，尤其是厌氧菌。随着伤口由急性转为慢性，需氧菌和厌氧菌的负荷都会增加。但是针对伤口床菌群的研究有很多争议，有研究发现溃疡尺寸的变化与微生物种类和数量无关，另一项研究没有发现伤口病程与细菌种类的关联性。Yates等发现慢性伤口感染MRSA、革兰氏阴性菌和假单胞菌较多。Gardner等发现病程较长的糖尿病足溃疡细菌种类多样，变形菌较多，金黄色葡萄球菌较少。Gjodsbol发现感染金葡菌的伤口尺寸容易缩小，而感染绿脓杆菌的伤口床会扩大。此外，慢性伤口生物膜的存在比例也远高于急性伤口，且病程越长越易发生。
虽然很多研究发现急性伤口与慢性伤口之间有很多区别，但针对慢性伤口床菌群变化对伤口愈合的影响缺乏确定性证据，不过绿脓杆菌会影响预后是比较确定的。随着感染的发生，愈合的可能性会下降。
伤口愈合的影响因素很多，且相互间会互相影响，机制非常复杂，很多因素即可以是慢性伤口的结果，亦可以是原因。针对伤口病程与愈合率的关系，仍然有很多问题我们无法回答。但现有的证据或许可以给我们如下启示：
- 伤口治疗需要个体化方案，不同病程的伤口会对不同的治疗措施有反应，随着病程延长，同样治疗方法的效果会下降；
- 对伤口尽早启动治疗，且可以采取激进方法，避免伤口进入慢性期。
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