慢性伤口给患者和医疗系统造成了显著的临床和经济负担。即便给予标准治疗，很多伤口终无法愈合。伤口的愈合需要复杂的生理和免疫过程、以及充足的营养支持。主要营养物质和微量营养物质的平衡对于对组织修复和重构必需的细胞活动很重要。尽管很多研究给出了证据，临床实践中对于慢性伤口患者中的营养缺陷以及适宜的临床干预的认识仍然存在很大不足。有效的管理慢性伤口患者的营养不良需要多个临床学科的合作。整体的营养管理方法能产生良好的临床和经济效益。
介绍
糖尿、肥胖等慢性病患病率的增长、生活方式的改变、和人口的老龄化不断推动慢性伤口发病率的增加。仅在美国就有超过600万慢性伤口患者，每年花费超过200亿美金【1,2】。中国的慢伤病人数据没有准确统计，但据估计各类慢性伤口总体超过3000万，大部分无法得到及时和准确的诊治，造成巨大的资源浪费。虽然当前有很多先进的治疗方法，但慢性伤口的管理和治疗仍然是一个棘手的问题。
伤口的愈合需要复杂的生理和免疫过程、以及充足的营养支持。主要营养物质和微量营养物质的平衡对于对组织修复和重构必需的细胞活动很重要。营养不良会改变胶原蛋白合成、免疫功能、和伤口的抗张强度。营养对于伤口愈合的重要性正在被越来越多的伤口管理人员所重视【5-7】。
慢性伤口
与急性伤口不同，慢性伤口无法通过有序的过程完成再生和修复。愈合过程对于患者来说漫长而难熬。诸多因素如过高的细菌负荷、湿性失衡、血运不足、和营养不良会导致愈合停滞。除了正确的伤口诊疗，慢性伤口的管理需要关注基础营养；然而，人们对于营养的关注常常很少或者没有。营养不良非常普遍，即便在发达国家亦如此。老年患者尤其容易发生营养缺乏。在慢性伤口患者中，饮食、营养缺乏、感染和伤口之间有着复杂的相互作用。
充足的蛋白质对于血小板功能、成纤维细胞增殖和伤口重构至关重要【8】。蛋白质缺乏会妨碍毛细血管形成、成纤维细胞增殖、蛋白多糖和胶原蛋白的合成【9】.此外，蛋白质缺乏会导致炎症期延长而延迟伤口愈合。患者的低白蛋白水平与伤口愈合不良具有相关性【10】。除了为组织修复和再生过程提供必要的能量，碳水化合物在细胞沟通中也发挥了作用。脂类，除了是高热量的主要营养物质外，对于稳定细胞膜也是必需的。
营养筛查和评估
营养筛查中常包含的因素包括：体重史、BMI、实验室检查、近期食物摄入。可用的营养筛查工具有一些（表1），但其在范围上有所差异。预后营养指数（Prognostic nutritional index, PNI）用于评估手术后预后不佳的风险【12】。PNI的计算用到血清白蛋白水平和周围血淋巴细胞总计数。PNI已经成为多种癌症的筛查工具，例如胃癌、胰腺癌、肝细胞肿瘤、结直肠癌【13-15】。同样，主观全面评估（Subjective global assessment, SGA）设计用于手术患者，但现在已经变成住院病人的常用筛查工具【16】。SGA是基于病史和临床发现，其还被用作开发用于慢性肾病患者的营养筛查工具的参考标准【17】。公共认知清单（Public awareness checklist）是另一个旨在增强老年患者营养认知的检测【18,19】。微型营养评估（Mini nutritional assessment, MNA）专门设计用于识别营养不良或有营养不良风险的老年病人【20,21】。由于其易用性和在任何临床环境的适用性，MAN近来得到了很多关注。MNA最初包含18个问题，现在已经被删减至6个问题，以便简化筛查过程。短版的MNA（MNA-SF）评估病史、体重、饮食、和体格检查【22,23】。MNA-SF保持了初版MNA的有效性，被欧洲临床营养和代谢协会（ESPEN）推荐使用【24】。基于近期的证据，美国伤口注册委员会（US wound registry, USWR）也推荐将MNA作为伤口诊疗中的营养筛查工具【25,26】。此外，USWR还建立了针对营养筛查的临床质量措施（CQM），其中就用到了MNA【26】。MNA-SF被广泛用于伤口门诊以改善患者预后。其能帮助医护人员有效评估营养风险和及时给予营养干预以增加蛋白质和热量摄入，而这对于伤口管理来说是必需的。
营养支持
慢性伤口患者病发症的发生率很高，包括感染，对伤口愈合造成影响。要想加速伤口愈合，须解决患者饮食中的营养缺陷。需要通过经口或肠外途径增加能量供给。欧洲压疮委员会（EPUAP）建议压疮患者每天摄入至少30-35千卡/kg的热量。对于体重过低或体重降低的患者，NPUAP建议将能量摄入增加至35-40千卡/kg【27-29】。医疗研究和质量管理机构（AHRQ）建议蛋白质摄入为1.25-1.5g/kg，液体摄入为1ml/(kcal.day-1)【29,30】。
口服营养添加剂（ONS）能提供必要的蛋白质、维生素和矿物质。ONS可以提供精氨酸和选择性微量营养物质如维生素C和锌。近期研究证据显示富含蛋白质、维生素C和锌的配方能显著改善伤口愈合【31-33】。ONS的效果需要患者能正常吞咽和服从处方要求。严重营养不良或吸收不良、同时有不愈伤口的患者也会从肠外营养获益（PN）。
模式转变
伤口愈合中营养的重要性已经在很多临床研究中得以确认；然而，在临床实践中，识别慢伤患者营养缺陷和给予适宜的临床干预方面仍有很大不足。有效管理慢伤患者营养不良需要多学科的合作。伤口诊疗中的单打独斗仍然很普遍；然而，在强调高品质诊疗的新时代需要一种更具整体性的方法。
为了推动先进伤口诊疗中的模式转变，作者团队进行了针对营养和伤口愈合的重要研究。该研究包含了个体化的营养管理过程，其中由注册营养师和认证营养支持药师为每一位参与者制定诊疗方案（图1）。
图1: 以患者为中心的诊疗模式
基于MNA、饮食日记、伤口记录和实验室检查结果，由注册营养师、伤口专科护士和药剂师组成的团队为每位参与者制定诊疗计划。在注册营养师评估后，如果参与者有足够的热量/蛋白质摄入，但被怀疑有吸收不良综合症时，将会接受肠外营养。鼓励经口营养以维持肠道完整性。参与者会被跟踪12周以评估营养管理的直接效果。每周进行实验室检测，基于结果制定新的PN配方。每周家庭护理对PICC进行维护。
研究过程中，上述营养管理方案会被进行个性化评估。这一临床模型将会同时产生临床和经济效益，同时会让我们对营养在伤口愈合中的作用有新的认识。该研究为我们解锁了一种能在慢性难愈伤口愈合中发挥关键作用的营养干预措施。
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