压力性损伤（Pressure injuries）的名字并非无缘无故得来，其病因和治疗均很复杂，而其中一个共同的元素是：压力。翻身（Turning）和体位变换（Repositioning）是任何有效PI预防方案的关键构成。但同样重要的，是有很多关于翻身和体位变换的错误认识，且已经在医疗界根深蒂固。这些错误观念妨碍了压力性损伤政策和方案的有效实施。对于这一关键干预措施的更清晰的理解对于任何机构PI预防的成功有深远影响。
作为一位伤口护理和床旁护士，作者对卧床患者照护中的翻身和体位变换做了大量的研究。从患者身体机能、到护理过程、再到设备设计和使用，我认识到翻身和体位变换的很多方面经常被忽视或误解。读者可能会认同和同意我的评估，或或许有不同想法。无论哪种情况，我希望本文能挑战所有渴望停止PIs的同行，让大家能暂停、反思和走出众所周知的预设想法的限制，思考如何能更好的开展这一最重要的护理措施。
传说#1：我们必须每2小时给患者翻身
“必须每2小时翻身”或许是所有PI预防史中最普遍和被误解的传说。这一范例最早出自我们的英雄南丁格尔。南丁格尔之所以确定每2小时的翻身间隔，并不是因为她有证据或收集过任何相关数据，而仅仅是因为她巡视一圈患者需要花费2小时。此后在1950年代时，著名的神经外科学家Ludwig Guttman建议脊髓损伤病人采用相同的时间间隔。同样，他的建议并非建立在任何已知信息上，而更像是一种声明：“在我看来，我们应该至少每2小时给患者翻身一次”。由于缺乏更好的指导，Dr.Guttman的建议自此被纳入了PI预防方案中。在我们找到更确切的证据之前，我们并不打算完全清洗掉这一历史印记。这些事实中最重要的是减压本身。
这个传说的问题所在并不仅在其真实性，而是因为其对大家来说是一个陷阱。其有误导性、不实际和基本上不可能持续。当我们致力于一个基于错误而非最佳证据的实践时，我们自己就陷入了不切实期望、无法实现的目标和令人困惑的并发症的死胡同中。最终，走向失败。
我想我们为这一传说付出的最大代价是当我们将我们的患者和其照护者送回家，嘱咐其要依此行事。我们告诉他们要保持一个不必要和物理上不可能的节奏，而我们并没有教会他们如何做、也没有提供有效的支持器械或甚至是关于有效器械的任何信息。然后当他们不成功时，PIs发生了。难怪社区获得性PIs发生率快速增长。
有一些原因表明每2小时翻身是不切实际的和不可持续的。首先，设定的时间表/频率无法融入护理程序。其次，与其他大部分医疗方面相似，翻身和体位变换不是一个“放之四海皆准”的措施。最后，反对和支持这样做的声音一样多。有些时候我们必须要问自己，我们是否只是在更加努力的工作，而不是更聪明。
传说#2: 为所有患者每2小时翻身是最佳方法
我同意Margaret的观点，防止PIs的发生需要整个团队致力于PI预防的所有核心元素。设定的翻身时间表的失败不仅仅是因为缺乏投入或重点，而是因为设定护理时间表来进行患者干预与护士照护患者的方式相悖。我们必须要设计好干预措施，然后与患者时间表进行匹配。我们治疗的患者的整体，而非仅仅是伤口这个“洞”，因此是患者的安排来驱动干预。护理中唯一可以正式编制日程表的是用药和餐食，而即便是这两者也是高度变化和受到很多因素影响的。照护者可能有流程、系统或方法。但事实上我们每天所做的每件事都是以患者需求为优先考虑的。试试告诉一个正在努力解决某个患者低血糖问题的护士：“你应该去给另一个病人翻身了”，你就应该能明白我想表达的意思了。
好消息是让员工更聪明地工作并非巨大飞跃。所有预防和治疗的核心元素都能被很容易地整合进护理常规。每一个照护者均应利用一切机会检查患者皮肤和报告任何异常发现以形成正式诊断。越多双眼睛、越好。通过围绕患者整体护理而不是钟表建立期望，预防措施的一致性和可靠性更好。此外，我们建议在护士交班时和日常学习时以短案例的形式讨论特定的PI案例，以提高员工意识和知识水平。
有很多机构为了实现为所有高危患者定时（q2h）翻身，耗费了大量的成本。将直接和间接的成本加起来，价格是一个天文数字。或许最相关的成本是严格的每2小时翻身时间表对患者来说并非好的照护。与疼痛管理类似，仅仅因为每2小时给予4mg吗啡能止痛并不意味着你应该每2小时给药。不断的打扰睡眠会妨碍恢复时间，可能会造成疼痛，还可能打断必要的在用治疗手段或设备。另一个与良好患者照护不太相关、而与花费更相关的变量是患者满意度。我们被陷于两难境地，因为这个传说导致一些患者不满意和甚至投诉遗漏翻身，而对于那些表示不满意的患者，我们确实做到了每2小时翻身。
另一项间接成本是照护者人力。用人体工学的术语来说，反复做同样的事情被称为重复性动作。过大的负重和扭转可能会导致运动损伤。翻身和体位变换是造成照护者抬举损伤的重要原因。且医疗保健行业的工作相关损伤发生率已经很高。照护者抬举损伤对于工作报酬制定和护理人员严重短缺的当下，应该被重点考虑。
传说#3: Q2h翻身可以防止PIs发生
与其他关于PI预防的传说一样，这个说法也是半真半假。并非q2h翻身不能减少PIs。真实的部分是翻身确实有效，不翻身可能导致PIs。另一半不真实部分是q2h翻身有效果是因为我们每2小时做一次。但时间不是为何有效的原因。有效是因为我们消除了压力。悖论是，如果我们做的不对，我们必须要频繁做。
斯坦福大学医学中心研究的发现解释了为何翻身频率研究结果会如此不同【15】。尽管他们不能直接测量骶尾部压力，该研究发现被翻身至斜侧卧30度的患者在该体位维持的平均时间仅为15分钟。角度丧失后，骶尾的压力随即恢复。这意味着即便采取最激进的翻身频率安排，患者的骨突部位可能仍然在大部分时间中处于受压状态。当你仅能维持减压15分钟，你必须要增加患者翻身的频次。
因此，所有的执行q2h翻身的质量改善计划能有积极的效果，并非因为他们翻身更频繁，而是因为压力被消除。当我们不知道压力减少的程度或时长，我们别无选择，只能维持2小时的频率。
另一方面，设计探索最优翻身频率来预防PIs的研究的结果差异巨大。我们仍然没有清晰的证据显示q2h翻身能比例如q3h或q4h防止更多的PIs。这些研究的一个局限性在于没有对体位进行标准化，包括减压程度和持续时间，以及缺乏关于骶尾部受压的坚实数据。我们所知道的是个体翻身质量和体位维持时长上差异很大。支持器械、患者情况、病床调整和患者移动均对前述2个变量有显著影响。为患者翻身的时机应该是当骶尾部受压过大时。我们需要知道骶尾部受压程度，而不是我们应该多频繁地翻身。在我们对“有效翻身”在减压程度和减压维持时长进行标准化之前，我们是无法对翻身频率的问题作出回答的。因此深入的研究体位管理方案和开发更有效的支持器械是非常有必要的。
传说#4: 翻身很容易
这种说法似乎比任何其他说法都更容易获得认同。有很多因素和合并症会增加个体发生PI的风险，而仔细探究每个PI事件，其中你都会发现压力本身的问题。患者首先因为某些原因处于高危状态，然后因为某些原因无法有效减压。一些可能的问题包括患者翻身不足、或翻身困难、病情不稳定而无法翻身、拒绝翻身等。有太多的原因会让翻身变得困难，可以说一个简单的概念并不总是容易实现。
有时人们会讨论翻身和体位变换的细节，但大部分关于翻身和体位变换的培训都非常局限，仅仅提及某些点，如侧位30度翻身、悬浮和抬高而不要拖拽。
翻身是一种科学、一种治疗和一种医疗干预。不能仅仅是为了预防PIs，而也要服务于很多生理功能。正确操作而不要伤及自身或你的病人需要练习、经验、技巧和好的器械。例如对于病态肥胖的患者、或不稳定的脊髓损伤病人、或呼吸衰竭患者，等等。
如果我们想更好地预防PIs，我们必须要更聪明地进行翻身和体位变换。这意味着研究和理解如何基于患者自身的个体情况和需求选择最佳体位。照护者培训应该包括安全患者处置和针对病人与照护者的人体工学安全。重点应关注能最小化压力和改善肌肉骨骼对位的技巧、和有效支撑面，不仅要消除压力、且可保证患者稳定和舒适，以便优化循环和微环境。须使用高质量的支撑器械，切不可假装枕头就足够。我们每年花费数十亿美金治疗PIs，仅花费数千而起到预防效果是值得的。事实上仅有少数产品设计可以满足体位变换中人体工学和肌肉骨骼的需求，因此决定并非想象中那么复杂。
我们在PI预防的科学道路上已经走了很长的路。一旦我们能够将科学和技术与护理过程进行整合，我相信我们可以消除PIs。如Dr.Joyce Black所说：“技巧在于消除压力”。
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