摘要：
伤口愈合的生理过程中，几乎每一个过程都需要分子氧的参与。然而，氧气的供应，尤其是在慢性伤口，常常有限和无法满足愈合所需的氧气量。因此，在依据愈合周期的伤口治疗框架下补充氧气供应或许是必要的。
局部氧气供应的方法有多种。血红蛋白喷剂于2012年被引入市场，是一种简单易行和不受位置限制的方法。基于辅助扩散的生理概念，血红蛋白可以将氧气从周围空气转运至伤口床，成功绕开扩散屏障，即伤口渗液。当前，该方法是唯一一种可直接向受累组织局部供氧的方法。
血红蛋白喷剂的效果已经在临床研究中得到了证实，可以显著改善伤口（尤其是难愈伤口）愈合。根据专家共识，血红蛋白喷剂是一种极具潜力的产品，可以用于标准治疗4周后面积缩小未达40%的急慢性伤口的治疗。其优势包括易用、无副作用和医学经济性（因愈合周期缩短）。
介绍：
人体内的很多过程，如能量生产、蛋白质合成或感染防御，都需要分子氧的参与。因此，组织获得足够的氧气供应是很重要的【11】。这一点同样适用于伤口的生理愈合过程，伤口组织对于能量代谢和氧气的需求显著增加【21,46,51】。人体从外界摄取氧气（空气中氧气浓度为21%）主要通过肺，皮肤的吸收极少。红细胞中的血红蛋白可以将氧气通过循环系统输送至全身的组织细胞。分子氧在毛细血管中被释放出来后，通过自然弥散的方式到达细胞。
氧气在伤口愈合中的重要性
伤口愈合初期，即炎症期时，细胞因子和生长因子等被释放出来，中性粒细胞和巨噬细胞迁移至伤口中。作为所谓氧化爆发的一部分，这些细胞释放出活性氧分子（ROS）。这一O2依赖的过程在感染防御中扮演了重要作用，导致细胞对O2的需求增加50-100倍【2,23,48】。
随后的增殖期（肉芽期）主要活动包括血管形成、肉芽组织生长和细胞外基质形成，这一过程需要大量的能量，因而需要消耗大量O2【24,37,40,52】。伤口愈合的后期包含上皮化和成熟及重构。期间伤口中的O2浓度发挥了重要作用，因为涉及的很多分子代谢过程是O2依赖的。在此期间，基质金属蛋白酶抑制剂（TIMP）是必需的，他们负责调控基质金属蛋白酶（MMP）水平，MMP能确保受损组织在愈合过程初始被降解。
在肉芽期和上皮期，MMP活性的增加是不利的，因为其可以干扰新生组织的形成。
然而，如果伤口中氧分压太低，TIMP活性被抑制，MMP和TIMP之间的平衡被打破，造成伤口愈合过程的延迟或停止【42】。组织细胞能通过适应性感受器系统来感知氧分压变化，使其可以快速根据环境变化调节其活动【32,36,39】。氧浓度的相对变化通过由低氧激发的低氧诱导因子-1（HIF-1）信号传导路径探知，细胞代谢进而进行相应调整【32,36】。
早在70年代时，研究人员即假设氧供应是生理伤口愈合的一个速率决定因素，发现氧供应不足会显著延缓伤口愈合率【33】。
慢性伤口中的氧需求和供应
根据德国ICW，除了超过8周的愈合延迟或停滞的伤口外，有需要治疗的基础疾病的伤口亦被定义为慢性【16】。常见原因包括糖尿病、周围动脉闭塞疾病（PAOD）或慢性静脉功能不全（CVI）。尽管伤口病因差异很大，慢性伤口的病理生理过程几乎都包含慢性缺氧【35,49】。如在PAOD患者，低氧常由下肢和盆腔动脉的动脉硬化闭塞所导致。受累肢体血供不足，进而造成氧供不足，导致坏死和溃疡的形成。一旦发生严重的肢体缺血，这些伤口将无愈合的希望【12】。相反，CVI的主要特点是回流静脉内的慢性高压；造成的血管结构变化会导致毛细血管丧失和密度降低。进而导致微循环疾病、皮肤营养性变化或甚至下肢静脉溃疡【19,30,31,54】。在糖尿病足溃疡（DFU）中，多发神经病变伴大血管病变和功能性微血管病变常是创面形成的原因【38,54】。在组织低氧过程中，毛细血管密度减小，O2扩散距离增加，氧供无法满足组织需求。低氧现在被认为是伤口愈合的常见、关键因素【35,49】。
慢性伤口管理首先要考虑的是治疗基础疾病，这是愈合的前提。然而，这并不总是能够确保组织得到足够的氧供。作为周期特异性伤口治疗的一部分，局部氧供等额外措施展现出其效果【12,15,26,56】。
血红蛋白喷剂（Hemoglobin spray）
构成
喷剂含有从猪血提纯净化的血红蛋白，以羧基化形式在水中形成10%溶液，并含有0.7%的苯氧乙醇、0.9%的氯化钠和0.05%的N-乙酰半胱氨酸。
作用机制
基于血红蛋白的辅助氧扩散功能。血红蛋白存在于哺乳动物的红细胞中，由4个珠蛋白亚体组成的复合体构成，每个亚体中心结合有亚铁离子。每个亚体可以顺序结合O2。由于血红蛋白在水中的良好可溶性，使其在红细胞外也可以轻松转运O2，因而能辅助氧分子的扩散【6,47,57】。德国研究人员Barnikol等将这种自然机制用于湿性伤口愈合中以改善伤口的氧气供应【8】。喷剂施用于伤口床后，可以将周围空气的O2转运至伤口中。而扩散率显著增加（注：伤口渗液等液体屏障能限制分子氧扩散）【6】。O2被释放于伤口床，扩散至细胞，从而改善局部氧供。该作用机制是一个纯物理过程，可反复发生，因血红蛋白不会被用光。图1所示为该作用机制。
图1: 血红蛋白用于伤口治疗的作用机制示意图。A：氧气供应被伤口渗液屏障阻碍；B：血红蛋白从周围空气向伤口床转运氧。（Courtesy of SastoMed GmbH）
适应症
慢性伤口，如糖尿病足溃疡、二期愈合的外科伤口、静脉溃疡、下肢动脉溃疡、下肢动静脉溃疡、以及烧伤（IIb以下）和压力性溃疡。
禁忌症
- 溃疡性（蕈状）肿瘤
- 姑息性伤口管理
- III期以上的烧伤
- 未经治疗的伤口（如未经治疗的感染）
- 表面被覆盖的伤口（如被大量纤维化组织或坏死组织覆盖）
- 怀孕（至今还没有足够的数据）
与血红蛋白喷剂的联合应用
作为伤口治疗的一部分，血红蛋白喷剂可以与不同产品联合使用，如伤口冲洗溶液、伤口敷料和其他治疗。对于一些伤口冲洗剂，在使用血红蛋白产品前必需对伤口彻底清洗，因为某些冲洗剂会破坏血红蛋白。这一点同样适用于蛋白水解酶清创。同时使用局部抗生素的效应还未被充分研究，因此不建议联合使用。联合使用的敷料必需为半封闭性，因为封闭性产品会使伤口密封，因此会阻碍氧气的供应【44】。表1所列为可能的联合应用。
表1: 与血红蛋白喷剂可能联合的治疗方法
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