放射治疗是肿瘤治疗的常用方法，而皮肤损伤是常见的并发症，近90%的接受放疗的患者会发生中度至重度皮肤反应，严重影响患者生活质量和干扰疾病的治疗进程。本文将帮助大家：
- 理解放疗引起皮肤损伤的机理和加重皮肤反应的因素；
- 如何制定治疗目标；
- 评估框架和治疗选择，及理论依据和产品选择。
放疗导致的皮肤损伤
Radiotherapy Induced Skin Reactions (RISR)
- 放疗是癌症治疗的主要手段之一（其它包括化疗和手术）；
- 放疗最常见的副反应之一是急性皮肤反应，其表现可以从轻微的红斑至成片的湿性脱屑，甚至溃疡；
- 所有接受放射治疗的患者的治疗区域皮肤均有发生反应的风险，其中85-87%的病人会发生中度至重度皮肤反应［1-3］，而发生反应的病人中10-15%会进展至湿性脱屑［4］；
- 放疗皮肤反应不是“烧伤”，其出现是由于皮肤基底层细胞损伤导致了细胞再生和皮肤表层细胞的破坏失衡所导致；
- 治疗应基于最佳实践和遵循循证指南，以尽可能地将损伤减轻至最低程度［5］；
- 目前缺乏随机对照研究对预防性皮肤保护措施和放疗皮肤反应治疗的评价。本指南源自目前已发表文献、放疗领域的专家意见和the Leeds Teaching Hospitals Trust放疗皮肤管理指南。
1放疗和皮肤
正常皮肤结构
放疗的作用
- 放疗可以引起细胞内的生物化学改变，因为有丝分裂中的DNA分子易受放射线的损伤。放射性损伤会影响皮肤的再生过程，即修复、再输送、再增殖和再氧化。受损细胞会被由静息期进入增殖周期的细胞所取代。
- 当基底细胞层的再生速率无法补偿治疗导致的细胞破坏速率时，皮肤损伤就会出现［6］。被激活的皮肤炎症反应是对放疗的正常生理反应。
- 放疗所致的皮肤损伤可见于第一次放疗后大约10-14天，刚好与受损基底细胞迁移至皮肤表面所需时间相当。初期皮温会增加、皮肤发红（红斑），某些病人受损区域会发痒。
随着皮肤进一步被放射线损伤，机体会通过增加有丝分裂活动来补偿，以替代受损细胞。然而，如果新细胞产生速度快过老细胞脱落速度，皮肤会变的干燥和易剥脱，即干性脱屑。
随着放疗的继续，基底层无法产生足够的新细胞来替代老细胞和受损细胞，表皮外层即会发生破溃、水肿、渗出（湿性脱屑）。渗液富含营养物质，可以帮助新皮肤细胞的生长。由于放疗技术和设备的进步，皮肤坏死极少出现。
- 皮肤反应的严重性会在放疗结束后7-10天内加重，因为被放射线损伤的细胞在这段时间内会到达表皮最外层，此时常被认为是放疗皮肤反应的“高峰”。此后，放疗的副反应会逐渐减弱，皮肤缓慢恢复。
- 治疗结束后4-6周时皮肤能完全复原或愈合，仅放疗区域由于色素沉着而颜色发暗。表皮基底细胞需要4-6周时间恢复，同时新生皮肤细胞开始生长，修复受损皮肤［7-8］。
放疗周期
放疗皮肤损伤与烧伤的区别
烧伤的评估和治疗与放疗引起的皮肤反应的管理是不同的。两者间在发生机制、范围、持续时间和发展过程都是不一样的。
- 不准确的评估会导致不恰当的治疗；
- 理解两者的差异是实施正确治疗措施的关键。
2 内在和外在的易感因素
内在因素
外部因素
放疗皮肤损伤会产生形态和功能性改变，损伤的严重程度与下列因素有关：
- 总照射剂量
- 照射皮肤比例
- 照射组织体积
- 治疗间隔时间
3 放疗皮肤反应（损伤）的治疗目标
- 初期：保持皮肤完整性和水分保持；
- 降低皮肤反应近一步恶化的可能性；
- 提高患者舒适度和顺应性；
- 减轻疼痛；
- 加强保护，避免创伤；
- 防止感染；
- 若皮肤破溃，维持湿性伤口愈合环境；
- 控制出血、异味和过多的渗液。
放疗后 - 皮肤反应会在治疗结束后7-10天加剧并达到“顶峰”
－在这个7-10天内，始终缺乏新生细胞来替代老的和死亡细胞。 - 放疗结束后4-6周内，即便没有完全愈合，皮肤状况也应该显著改善
－这恰好是表皮基底细胞所需的恢复时间，基底层恢复后产生的新生细胞会迁移至皮肤表面促进皮肤的康复。 - 放疗后干预的原理与放疗中干预的原理一致
－舒适度、降低感染风险、避免创伤、促进愈合；
－干预措施应该与持续评估（RTOG评分）所确定的皮肤反应阶段相匹配。 - 作为放疗皮肤反应的一部分，湿性脱屑区域会产生绿色／黄色渗出
－这些渗液不应被清除干净（渗液过多情况除外），因为其可以辅助放疗后的愈合过程，同时其可以浸浴湿性脱屑区域暴露的神经末梢而缓解疼痛。
4 放疗皮肤反应（损伤）的评估
RTOG评分系统：
WHO止痛阶梯：
WHO疼痛阶梯是一个疼痛管理的框架。此三步阶梯方法简单易行，花费不高，70-90%情况下有效。
5 放疗皮肤反应（损伤）的治疗
治疗指南：
注意：大量研究已经证实水性润肤露（Aqueous cream）可能会加重皮肤损伤，因为其含有十二烷基硫酸钠（SLS，一种强力表面活性剂），因此不可使用含有SLS的水性润肤露。
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