本文要点：
- 高密度、低频率接触式超声是一种选择性、高效清创方法，被证明可以促进伤口愈合；
- 超声可以上调和增强细胞活性；
- 通过调节能量水平和选择不同的探头头端可以控制清创的强度和范围；
- 与传统伤口治疗方法相比，超声清创能改善伤口愈合率。
清创方法
清创（Debridement）一词最早来源于法语“Desault”，是指用外科方法去除开放伤口的坏死物质［1］。清除创伤或感染伤口中坏死组织或异物是促进伤口愈合的重要步骤。衰老细胞的存在致使伤口处于慢性炎症状态而难以愈合。研究证实接受序列清创的伤口与未经有效清创的伤口相比，感染发生率更低、愈合率更高［2,3］。近年来超声清创用于急慢性伤口治疗方面取得了很多创新和进展。
目前我们可选择的清创方法很多。器械／外科清创是最常用的，但侵害性较大，可能会引起疼痛、出血过多、和非选择性地清除了健康组织。自溶性清创和酶清创过程较慢，且需要有效管理渗液和监测感染发生的迹象。“湿到干”敷料是历史悠久的一种机械清创方法，虽然易于使用，但其具有非选择性，且需要频繁更换敷料。使用蛆虫进行生物清创属于选择性清创方法，但对于病人来说可能在心理上和美学上难以接受。临床中，最好选择有选择性、高效、和促进愈合的清创方法。
超声技术
超声技术已经被用于许多医学领域，包括影像诊断和治疗。治疗用超声在骨骼愈合、肌肉和组织修复等方面有广泛报道。针对超声在伤口治疗中的应用，涌现出了大量的证据，包括随机对照临床研究（RCTs）。
高密度、低频率超声已经被证明是一种可以促进伤口愈合的机械清创方法。合金手柄的头端作为能量转换探头，将电能转换为超声能量。治疗中使用一种液体（通常为生理盐水）作为耦合介质，不仅将超声探头的能量直接传输至组织，而且起到了冷却作用。
超声清创的治疗机制包括空穴效应（Cavitation）和细胞活性上调（Upregulation of cellular activity）。在持续的盐水流和超声探头头端与伤口床接触时，出现组织空穴，并产生大量震动的微气泡［4］。当微气泡在局部产生共振时，会对组织形成剪切力和压力［5］。所释放的能量和空穴效应造成的压力变化会使得靶点失活组织松解。这一流体力学效应依赖于超声波的频率，可以产生机械破坏作用、组织碎片作用和乳化作用。被松解和破坏后的失活组织则可轻易通过水流冲洗清除。
组织清创的选择性对于好的伤口床准备是必需的，因为异物、干痂皮和焦痂是伤口愈合的物理屏障。这些屏障会妨碍正常的伤口收缩、干扰上皮化［6, 7］。此外，坏死组织的存在会诱发补体系统，导致持续的炎症和周围健康组织的破坏。
降低生物负荷，上调细胞活性
组织空穴效应不仅可以去除失活组织，而且可以直接破坏细菌细胞壁和生物膜而杀死细菌。规律地清除坏死组织和降低细菌生物负荷对于减少感染和促进健康肉芽组织生长是必要的。（慢伤前沿）Nichter在动物模型上的研究显示超声清创与其它清创方法相比，可以显著减少伤口金葡菌数量［5］。其它体外研究中，超声清创也被证明可以有效清除细菌生物膜和杀死绿脓杆菌和表皮葡萄球菌［8］。坏死组织的清除对于伤口愈合至关重要，因为其存在可以增加细菌定植和增加感染风险［9］。而超声清创可以控制由细菌等微生物引起的污染和感染。
超声在伤口管理中的治疗作用可以被另一个事实支持，即释放的超声能量可以上调和增强细胞活性［10］。在超声作用后的局部组织，我们可以看到蛋白质合成的增加和细胞膜通透性的增加［11］。超声可以作用于血管内皮细胞，使其释放NO分子，从而增加血流和局部组织灌注。超声还可以通过刺激巨噬细胞、白细胞粘附、成纤维细胞召集、和纤维蛋白溶解来对伤口愈合的炎症期发挥作用［12］。如此，可以将慢性伤口转变为急性伤口。
改善愈合率
一项随机对照研究中，低频超声的使用显著改善了血流障碍伤口的愈合率［13］。超声波被认为可以促进血管生成活动而加强伤口愈合。超声在伤口清创中的治疗效果是短暂的，且仅对局部组织有影响。研究显示高密度、低频超声对伤口愈合率的改善已经使其成为常规使用的器械。
市场上有多种接触式超声清创设备，例如SonicOne (Misonix), Qoustic (Arobella), Sonoca (Soring)。 Mist (Celleration) 是另一种高密度低频超声清创设备，但其是非接触式。每种产品都具有不同的特点，在灌注速率、强度、超声频率（20-100 kHz）上使用不同的参数设置。
对于接触式设备来说，还可以选择不同类型的探头头端（如刮匙状、圆柱状等），以便更好地应对不同情况，如窦道、腔洞、潜行和狭窄而深的伤口、或不规则形状的伤口。不同的探头头端加强了对失活组织的靶向清除。对于超声能量的调解和特殊探头头端的选择使得我们可以控制清创的程度和范围。治疗人员给探头头端施加的压力也可以控制清创的强度。非神经性病变患者在清创过程中的疼痛程度会依使用的设备和参数设置不同而不同。根据伤口形状、大小、深度和伤口床特点来调解参数的能力也增加了超声清创仪的多用性。
治疗和经济价值
当无法确定健康与失活组织间的界线时，超声清创具有优势。液化组织物质的存在会使得区分活性与坏死组织边的困难。此外，软的液化组织很难用外科手术刀、剪刀和镊子进行处理。当组织无法轻易切除时，超声器械的优势最大。超声清创可以清除如纤维素、腐肉、焦痂等组织，同时又能控制出血，而这一点在“野蛮”的外科或器械清创时常难以避免。超声清创亦能够成功清除软组织，有些设备还可以对骨头进行清创。对厚的焦痂和骨骼清创的能力是超声清创仪强大能力的体现。
设备的安装和准备非常简单。探头头端有一次性和可重复使用两种。超声设备具有很好的便携性，在门诊或手术室均可使用，这一点对于非手术病人非常方便。超声清创的效率可以大大减少患者所需的清创次数，因此可以极大降低成本。Steed开展的临床研究显示规律清创可以提高辅助治疗方法的治疗效果［14］。医生可以使用皮肤移植替代物或自体皮肤移植来闭合伤口。证据显示与传统伤口治疗相比，超声可以明显改善伤口愈合率［15］。
超声清创可用于不同病因引起的伤口，包括烧伤、感染伤口、压疮、糖足溃疡、经脉溃疡。对8个随机对照研究的荟萃分析显示，超声清创用于上述伤口类型，在伤口愈合和伤口面积减小方面具有明显的短期临床效益［10］。总体伤口愈合率的增加可以提升患者的整体满意度。
结论
超声清创是目前多种清创方法之一，其治疗作用基于多种因素，而不仅仅是“清洁”伤口。证据显示其具有杀菌作用，且可以在细胞层面促进伤口愈合。总之，超声被证明是一种安全的清创方法。然关于如何获得超声清创的最佳治疗效果仍然存有疑问，包括合适的清创时长、强度和频率等。
作者介绍：Karen C. Shum, DPM. Medical Director of the Amputation Prevention Center at Torrance Memorial Medical Center in Torrance, CA and on the teaching staff at Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles.
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