姑息伤口诊疗（Palliative wound care）的原则应该是能够解决姑息患者和其照护圈（Circles of care）之需求的整合方法。姑息患者常患有慢性消耗性疾病、与主要器官（肾脏、肝脏、肺或心脏）衰竭相关的晚期疾病、严重痴呆、复杂的社会心理问题、自我照护能力减退和难以应对的伤口相关症状。本文主要介绍姑息伤口管理的核心概念和策略，可供跨学科团队成员在照护姑息伤口患者之临床实践中作为指导。
姑息伤口照护方法
皮肤是身体最大的器官，容易因为身体机能恶化和多器官系统衰竭而发生伤口。典型的终末期伤口包括压力性溃疡（PrUs）、缺血性伤口和SCALE伤口。为了维持在重症和生命末期时的血流动力学稳定和关键器官的正常功能，皮肤血液循环被剥夺，损害了皮肤灌注【3,5】。NPUAP引入了“皮肤衰竭”来描述与皮肤低灌注相关的难免损伤，此时代谢需求超过了氧气和关键营养的供给【6】。而在Edsberg等的文章【5】中指出：“压力性损伤在无法移动的终末期疾病患者中无法避免”得到了大部分专家的一致认可。
表明皮肤破溃的早期表现包括暗色红斑、斑片状颜色改变和局部温度变化；这些变化可见于死前2至6周个体中的50%以上【6】。在对一个临终关怀病房的2年审计中，542名患者中的26.1%入院时有PrUs，而12%在住院期间发生了新的PrUs【7】。PrUs的发生与死亡率增加相关联【8,9】。通常我们认为大部分PrUs可以被预防，但并非总是能被预防，因为某些患者的一些内在因素无法得到纠正【5】。
图2:多学科伤口诊疗的关键构成
患者和其照护圈
尽管研究证据常用于辅助治疗决策，应考虑额外的背景因素以制定现实和务实的诊疗计划。这些因素一般分为四类：（1）患者偏好：信仰、态度、期望、文化传统、交际等；（2）临床背景：疾病严重性、诊疗机构位置、专科人员关系、实践文化、诊疗标准；（3）临床知识：专家观点、经验、判断和技能；（4）医疗资源：成本、时间、受训团队成员、挑战改变的领导力。
以患者为中心的诊疗强调与患者建立伙伴关系和设立共同期望。患者被认为是其自身照护的专家，他们应被赋能参与选择最适宜的治疗方法、监测对治疗的反应和与医护人员沟通顾虑和需求【11-13】。
保障措施和患者安全
保障（Safeguarding）意味着专业责任以促进患者康乐和保护患者人权以免受伤害、虐待和疏忽。姑息伤口照护应该始于细致和全面的评估以识别伤口（如PrUs）和其他皮肤问题（如失禁相关皮炎或皮肤撕脱）的风险【14】。很多工具，如Palliative Performance Scale和F.R.A.I.L. Healing Probability Assessment Tool【15】，被验证用于评估接受姑息和终末期照护个体的PrU风险。风险因素包括高龄、身体活动障碍、移动受限、营养不良、失禁、免疫受损、呼吸困难、意识障碍和身体瘦削【9,16,17】。
姑息照护不排斥积极治疗和其他支持策略以防止已有伤口恶化和新伤口的发生。为了防止PrUs，高危个体应可以从治疗性支撑面和定期变换体位（频率由个体状况决定）中获益【18-20】。尽管最佳实践建议重点关注压力再分布和消除剪切力，照护计划应个体化设计以促进舒适和维持患者尊严。执行治疗计划的风险不应该超过潜在收益。例如，体位变换可能加速血管塌陷或加重气短。某些支撑面会加重脱水或液体丢失（参见表1:支撑面选择标准）。基于个体风险因素和合并症的个体化方案是必需的。此计划应该与个体患者的整体诊疗计划相一致，同时可能涉及对标准诊疗的修订。
在发生恶病质的患者中，减小的组织厚度会伴随更加明显的组织变形和局部压力的增加，因而增加患者皮肤破溃的风险。体重下降可能与终末期的生理变化有关，包括吸收障碍、代谢需求增加、食欲不佳导致的摄入减少、吞咽困难、恶心、呕吐、味觉改变和粘膜炎。每次失禁后进行细致的皮肤护理与使用温和的清洗剂和皮肤保护产品可以减少对皮肤的刺激【21,22】。体表温度和湿度在PrUs形成中的作用值得更多研究。皮肤温度每增加1度，组织的代谢需求会增加大约13%，使得皮肤更加容易发生机械性损伤。
疼痛和症状管理
伤口相关疼痛是伤口患者的常见问题，被认为是慢性伤口患者最糟糕的经历之一【23】。在一项对恶性乳腺伤口患者的研究中，50%以上报告有无法控制的疼痛，其疼痛在研究的20多个月期间没有发生改变【24】。Dallam等【25】报道2/3的PrU患者有严重疼痛。伤口相关疼痛即使在患者休息时也可能持续【26】。改善疼痛评估和管理迫在眉睫。
疼痛评估的方法已经有很多，从主观自我报告到客观行为判断。疼痛是一种主观感受。个体自我报告疼痛是最可靠的评估疼痛的方法。分类评分（Categorical scales）、数字评分（Numerical rating scales）、疼痛温度计（Pain thermometers）、视觉模拟评分（Visual analog scales）、FACES评分、和口头分类评分（Verbal categorical scales）是一维评分工具，常用于量化疼痛的强度、特性/特征、疼痛不适度、和感受到的疼痛缓解【27】。其他的评估方法包括心理指标、行为表现、功能评估和诊断检查。临床人员应考虑特定工具来评估神经性疼痛。为了获得综合性的疼痛评估，可采用多维度测量来评估疼痛的多方面与其对日常活动、情绪、社交和生活质量其他方面的影响。疼痛关键问题可以用缩略语PQRSTUV代表【28】：
除了疼痛外，询问患者是否有其他症状，可使用标准化工具如Edmonton Symptom Assessment System-Revised进行评估【29】。
药物治疗仍然是疼痛管理的主要方法。基于疼痛严重性和特定类型来选择适宜的药物。WHO的镇痛阶梯建议治疗轻度至中度伤害感受性疼痛应从非阿片类药物开始，如扑热息痛和NSAIDs【30】。对于更严重的和难治性疼痛，应考虑使用阿片类镇痛剂。神经性疼痛或相关症状（如焦虑和抑郁）的治疗可以增加辅助治疗。三类药物被建议用做神经性疼痛的一线治疗：去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收抑制作用的抗抑郁药、钙通道配体、和局部利多卡因。除了疼痛严重性和类型，适宜药物的选择应考虑药物的特征（起效、持续时间、可用的给药途径、用药间隔、副作用）和个体因素（年龄、合并症等）。作为一般原则，镇痛药应定期给予直到疼痛被充分缓解。有时需要考虑使用2种及以上具有互补性作用机制的药物，以提供更大的缓解作用和更少的毒性和更低的（单品种）药物剂量。对于敷料更换时的严重疼痛，可使用速效和强力麻醉药，如舌下芬太尼（效力大约比吗啡高100倍）。对于顽固案例，全麻、局部神经阻滞、脊髓麻醉、或使用NO和氧气混合气体或许适用【23】。无论使用哪种类型的全身药物治疗疼痛，应在每次评估时对“4A’s“进行评估：镇痛（Analgesia）、日常生活活动（Activities of daily living）、不良事件（Adverse events）、和潜在用药相关异常行为（Aberrant drug-related behavior）【31】。
局部制剂或敷料在减轻伤口相关疼痛方面有一席之地。证据显示缓释布洛芬泡沫敷料在提供快速和长时间疼痛缓解方面有效。使用2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因共溶混合物进行局部镇痛能显著减轻器械清创导致的疼痛【32】。为了获得好的结果，2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因乳膏混合物应该涂于完整皮肤上，然后用封闭性材料覆盖30-45分钟以确保充分的皮肤浸润。尽管药物动力学数据有限，经皮吸收量依赖于表面积和作用时间。局部用药的吸收计量不足以导致全身毒性。一些研究报道成功使用局部吗啡治疗开放伤口疼痛。水凝胶与液态吗啡混合。表2列出了其他选择。局部用药比全身治疗有潜在优势。任何活性制剂被直接用于患处，不经过全身循环，缓解疼痛所需的剂量较低，而副作用的风险很低。然而，因为缺乏研究，应审慎监测药物的有效性和对全身吸收导致的相关毒性可能性保持警觉。
表2: 局部阿片类和麻醉剂
伤口相关疼痛常发生于敷料更换时【35】。敷料材料可能会因为脱水或痂化渗液的胶水样特性而与伤口表面粘连；每次在去除敷料时，潜在的局部创伤可能诱发疼痛。肉芽组织和毛细血管袢可能会长入产品结构中，尤其是纱布，使得敷料更换具有创伤性。根据一项对使用敷料和局部制剂治疗二期愈合的术后伤口的综述，使用纱布的患者会比使用其他敷料（如泡沫、藻酸盐、水胶体）的患者经历更严重的疼痛【34】。然而，纱布仍然是最常用的敷料之一，因此我们需要更好地将研究与实践相结合【36】。选择无创和非粘连敷料，如硅酮，被证明可以减轻与敷料更换相关的损伤和减轻换药相关的疼痛。
除了敷料更换，伤口清洗也可能在敷料更换时引起疼痛【37】。使用摩擦材料和纱布擦洗伤口表面的常规操作不应被鼓励。加压和灌注的技术或许创伤和疼痛更轻。对于有大范围和深窦道或潜行的伤口，灌注可能并不总是适宜的，因灌注液容易积聚。当存在预期外的疼痛或压痛时，临床人员应考虑针对感染的抗菌治疗（表3）。
教育是赋能患者和其照护圈与改善伤口相关疼痛控制的关键策略（表3）。应告知患者及其照护人员所有的治疗选择和帮助其积极参与到诊疗过程中。作为积极参与者需要参与治疗方案决策、监测对治疗的反应、和与医护人员积极沟通。应消除关于疼痛管理的常见误解。
害怕成瘾和副作用会阻止患者和其照护团队规律使用镇痛药。在一项探索性研究中，5名慢伤患者表示在接受培训信息后，敷料相关疼痛变得容易应对【38】。疼痛相关教育可以消除可能妨碍有效疼痛管理的常见误解和传言，以改善疼痛管理效果。旨在通过调整态度、信仰和期望来改变焦虑的认知疗法（Cognitive therapy）通过积极探索疼痛顾虑的含义和解释被证明在疼痛管理中是成功的（表3）。该疗法包含分散注意力技巧、想象、放松、或改变疼痛对于个体的作用力。
未完待续。
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