组织缺损较多的腔洞型伤口是临床治疗的难点，如何有效评估和治疗，今天我们一起来学一下。今天先分享评估部分。
腔洞伤口（Cavity wound）的定义
伤口（Wound）是指皮肤或黏膜连续性的破坏伴有相关组织缺损，累及皮肤的表皮层【1】。如果伤口累及真皮以下、暴露深层结构如肌腱、肌肉和骨骼，则被称为腔洞伤口。
成功治疗深腔洞伤口的管理目标
成功治疗深腔洞伤口的管理目标应包括：
- 决定基础病因
- 患者评估，包括既往病史
- 腔洞伤口的评估
- 制定和执行治疗计划，包括
- 清创和敷料
- 疼痛管理
- 持续的定期再评估
- 管理未来不良愈合的易感因素和风险因素
- 患者教育和随访
腔洞伤口的病因
腔洞伤口的形成受很多因素的影响。损伤的机制包括缺血、异常愈合、营养不良、吸烟、压力、免疫抑制和感染。这些机制单独或协同作用可导致不同类型的腔洞伤口，可能为急性或慢性。
腔洞伤口的急性原因
外科腔洞伤口（Surgical cavity wound）
外科腔洞伤口常发生于急性手术伤口，此类伤口一期闭合后感染风险很高，因此常清创后实施二期愈合。手术腔洞伤口通常形状规则、呈船形/茶碟形，允许伤口渗液自由引流【2】。临床常见的此类伤口如藏毛窦和皮下脓肿。
外科开裂伤口（Surgical dehiscence wound）
外科开裂伤口是由于一期闭合伤口破开而形成。导致伤口裂开的主要因素与伤口边缘微循环受损和愈合不良有关。影响因素可分为伤口相关因素，包括高伤口张力、感染、伤口水肿、缝线过紧和局部血供不佳，和患者相关因素，包括全身系统性疾病、激素治疗、免疫抑制、吸烟、血供受损/静脉淤滞和依从性不佳。外科开裂伤口常被转化为外科腔洞伤口，清创后实施二期愈合。
创伤性腔洞伤口（Traumatic cavity wound）
创伤性腔洞伤口可能由机动车事故、跌倒、枪伤和刀刺伤造成，可能导致大量的组织缺失，治疗非常困难【2】。受创伤的组织常活力不佳而不能手术闭合，可通过二期愈合使伤口进展至可采取一期闭合的状态。手术清创去除失活和坏死组织对于防止感染非常重要。
腔洞伤口的慢性原因
糖尿病足溃疡（DFUs）
DFUs的发生主要是因为糖尿病神经病变导致足部创伤，叠加免疫抑制造成的愈合不良和血管疾病，终导致慢性溃疡的形成。早期识别高危足对于DFUs的管理至关重要。高危足的识别可参考表1所列出的特征【3】。DFUs可能导致深层骨组织的感染和截肢【4】。
表1: 高危足的特征
压力性溃疡（PUs）
PUs的发生是由于局部组织长时间受压力或剪切力造成微循环缺血而导致深层组织损伤而形成的创面【5】。PUs在医疗环境中非常常见，尤其是卧床、高龄和截瘫病人。一项加拿大的研究发现压疮的患病率在急性诊疗环境中达到了25%【6】。压疮的分级可参考NPUAP的分级系统。
下肢静脉溃疡（VLUs）
慢性静脉疾病的病理生理机制包括静脉返流和阻塞。静脉返流的患病率要高很多，然而，阻塞可能在更短的时间内导致静脉性溃疡【8】。无论慢性静脉疾病的原因是什么，基础的病理机制是压力增加和毛细血管微灌注减少【9】。下肢大血管的血流动力学变化会传递至微循环，导致静脉微血管病变的发生【10】。微血管病变进而会导致毛细血管通透性增加，与静脉高压一起，会造成显著的水肿。这些慢性静脉疾病中的微循环变化对于静脉溃疡的形成起了很大作用【11】。
静脉溃疡占到了血管性创面的80%至95%，影响10%至35%的人口【4】。其治疗非常困难，复发率达到了54%至78%【12】。静脉溃疡带来了巨大的社会负担，花掉了法国和比利时1995年医疗卫生预算的2.5%【12】。此外，据估计全美每年因为慢性静脉功能不全并发症而失去的工作日达约600万日【13】。
外科腔洞伤口
外科腔洞伤口也可能成为慢性的。深的手术腔隙感染发生在手术30天后，累及切口深部软组织和至少出现下述之一项：
- 脓性渗出；
- 深部切口的自发裂开；
- 脓肿或其他感染证据；
- 由外科医生诊断为手术腔隙感染【14】。
腔洞伤口的评估
患者评估
详细的患者评估对于制定深腔洞伤口治疗的适宜计划至关重要。须将患者作为整体治疗，而不是仅仅治疗伤口。
既往病史
既往病史可能可以指向合并的全身疾病例如糖尿病或血管疾病，这些疾病对愈合有不良影响【15】。其他的合并症可能不影响愈合，但会影响治疗计划的其他方面，例如，行动障碍或截瘫，也会让患者容易发生腔洞伤口。药物如激素和化疗制剂也会影响伤口愈合，吸烟【16】、酒精【17】和营养不良【18】也是愈合不良的风险因素。研究人员认为控制糖尿病、消除免疫抑制药物、纠正贫血和戒烟是腔洞伤口愈合的最重要的决定因素【19】。
表2: 腔洞伤口愈合不良的风险因素
营养不良会造成伤口愈合不佳和慢性腔洞伤口的形成。伤口愈合障碍与患者丢失的去脂体重比例相关【20】。早期识别营养不良和立即纠正能改善伤口愈合和患者预后【21】。
过敏很重要，因为其可以限制治疗选择和影响患者对治疗的配合度【2】。社会史在评估患者配合有时造成沉重负担的治疗上有所帮助。基础功能、生活环境、家庭支持、社区服务的可及性和精神状态均有助于识别需要更多社会支持的患者。
体格检查
体格检查和序列记录患者和伤口对于评估进站和及时处理潜在并发症非常重要。应该寻找腔洞伤口主要风险因素的证据（表2）。腔洞伤口的评估应该包括：【2，22，23】
- 大小：测量伤口边缘到边缘的最长径和最宽径；
- 形状：须评估是否有窦道、隧道和潜行；
- 深度：从可见皮肤边缘至最深伤口基底的距离。有时难以准确测量；
- 伤口床组织：评估组织颜色、出血倾向、和组织类型（肌肉、肌腱、骨骼和筋膜）。任何坏死组织均应该被清除；
- 渗液：评估颜色、粘稠度和量。中度至重度渗出可能表明高细菌负荷。颜色改变的稠厚渗液可能表明有临床感染；
- 水肿：评估伤口边缘的肿胀和硬度；
- 污染：检查伤口床是否有异物。损伤的机制有助于怀疑特定污染物，如外科伤口中的缝线、工业事故中的金属；
- 伤口感染：确认局部和全身感染表现和症状很重要。局部表现包括新发或加重的疼痛、红斑、温度升高、肿胀、脓性渗出、延迟愈合、伤口破溃、颜色改变、组织脆弱易损、和异味。全身表现包括全身不适、食欲不佳、发热、败血症和休克等；
- 周围情况：检查伤口周围情况，确认是否有上述提及的感染表现、疤痕组织形成、淤青、淤血、或皮疹。
切记腔洞伤口应该尽可能多的检查。每次更换敷料时，应该仔细观察和细心记录。
伤口评估的临床工具
两个易用和颇有价值的评估工具是TIME（表3）和应用伤口管理评分（Applied Wound Management scales）（表4）。
表3: TIME评估工具
表4: 应用伤口管理（AWM）评估工具
未完待续
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