敷料的使用是伤口管理的重要手段，但敷料的更换往往可能造成伤口或周围皮肤的损伤、以及疼痛和患者不适，如何避免敷料相关的并发症，是伤口专业人员应该重点关注的课题。
本学习模块旨在帮助医护人员了解：
- 皮肤健康的重要性和什么原因导致皮肤易受损伤；
- 使用粘胶产品固定造口和其他医疗器械时可能出现的损伤；
- 使用和更换伤口敷料时可能造成的皮肤损伤；
- 为有皮肤损伤风险的个体提供适宜的治疗以减少皮肤损伤的方法。
了解皮肤及其功能
皮肤是人体最重要的器官之一，保护着骨骼和内脏器官免受外界物理和化学损伤。皮肤损伤会降低皮肤的保护能力，甚至导致感染。
皮肤的主要功能包括保护、调节和感觉，具体包括：
详见基础培训模块：维持皮肤完整性（第一部分） 识别二维码查看
- 保护
- 感觉
- 温度调节
- 排泄
- 代谢
- 吸收
- 非语言沟通交流
影响皮肤功能的因素
影响皮肤功能的因素包括衰老、皮肤未发育成熟、皮肤疾病、代谢疾病如糖尿病和肾病（Wysocki 2000）。外部因素如某些药物（如激素）和化学品（如香皂）也能影响皮肤完整性和功能。维持皮肤完整性可能具有挑战但对于患者整体健康和生活质量至关重要。
临床人员必须了解增加皮肤易损性的因素，而对于已经罹患伤口的病人，必须采取预防措施来保护伤口周围皮肤，最好使用造成损伤风险低和换药不痛的产品（Lawton 2009）。
衰老和皮肤改变
衰老会对皮肤产生多种影响，主要是使皮肤变得脆弱和降低皮肤修复能力（Miminas 2007）。
老年患者衰老的表现：
Ø 表皮和真皮结合处变得扁平和钉突深度降低，使皮肤易于受到剪切力损伤；
Ø 血管、神经末梢和胶原蛋白减少，使得感觉、温度控制、强度和保湿能力降低，进而导致皮肤保护功能和对压力&损伤的反应减弱；
Ø 汗腺数量和皮脂生产减少，使得皮肤易于干燥和发痒；
Ø 黑色素在局部的过多产生会造成皮肤出现褐色或暗色斑点（有时被称为黄褐斑），常有日光暴露史，损伤了表皮和真皮，可能会改变皮肤细胞的DNA。这可能导致皮肤癌和损害皮肤的正常修复能力；
Ø 炎症反应、成纤维细胞活性、胶原蛋白合成和皮肤弹性降低（Miminas 2007）；
Ø 巨噬细胞效率下降，导致老年皮肤抗菌能力下降。
随着皮肤再生能力和免疫能力的下降，老年人皮肤破溃的风险增加，甚至是小的损伤如潮湿、摩擦或创伤，即可造成问题。皮肤脆弱的年轻和老年患者中，因为更换敷料的机械损伤导致的皮肤剥脱风险增加（Stephen-Haynes and Carville 2011）。
新生儿皮肤
尽管新生儿皮肤构成与成年人皮肤类似，其特点有所不同（Sarkar 2010）。首先，新生儿皮肤比成年人皮肤薄得多。表皮和真皮结合强度低，真皮中弹性纤维少，使得新生儿皮肤结构上更加脆弱。神经小、无髓鞘，仍然在成熟过程中，因此皮肤对于外界环境因素的保护性反应能力弱。最后，尽管新生儿皮肤对渗透有很好的抵抗，表皮的屏障功能仍然不成熟，与成年人皮肤相比，显示出更高的通透性。因此，新生儿更易于受到微生物影响、经皮水分丢失更多（因而皮肤易于干燥/脆弱、温度调节能力低）。由于上述原因，新生儿皮肤比成年人皮肤更易于受到环境损伤。
图2: 揭除黏性透明敷料造成的皮肤剥脱
图3: 新生儿胸部ECG电极揭除导致的伤口愈合
PICC、中心静脉插管和静脉插管
对于通过长期静脉插管（如PICCs或中心静脉插管）接受药物治疗的患者，常需要使用黏性敷料来保护穿刺部位。这些部位需要定期清洁和更换敷料来减少感染风险；然而，定期使用和清除粘性敷料能导致皮肤表层的剥脱（Waring 2008）。
敷料更换增加了皮肤损伤的可能性，尤其是当敷料粘性较大时。
图5: 静脉穿刺
PEG管（胃造口）
很多慢性病患者，营养往往不全，需要通过胃造口管（PEG）来输送营养。对于进食意愿不高、永久神经损害、口咽功能障碍、短肠综合症、大的创伤和烧伤的患者，需要给予肠内营养支持。满足上述一个或多个标准达30天以上的患者通常是PEG置管的候选。
PEG插管周围的皮肤损伤风险高，因为胃酸分泌物可能从管路漏出至皮肤上和细菌可能在管路入口处定植。随着时间推移，如果PEG部位没有得到正确护理，插管部位周围组织会受到刺激。
造口患者
结直肠手术后患者需要造口，皮肤损伤的风险会增加，因为：
· 造口袋和相关配件的频繁使用和更换；
· 粪便渗漏至皮肤表面。粪便中的酶对于皮肤有极强的损伤性，加之过高的湿度，会导致皮肤侵蚀。这一点尤其适用于回肠造口患者，因为粪便流出物更多为液态，因此对于皮肤的损伤性更强。
频繁使用和更换造口产品可以剥脱皮肤，进而导致患者疼痛和焦虑。
影响皮肤功能的疾病，如大疱性表皮松解症（EB）
EB代表了一组复杂的罕见遗传性皮肤脆弱疾病，大部分表现为皮肤和黏膜脆性增加。理想状态下，此类患者应在专业中心接受治疗。EB是一种终身性疾病，需要专业管理和干预来减少并发症和改善生活质量。
所有类型的EB的共同特点是日常生活中皮肤和黏膜受到轻微摩擦和创伤后即可能发生水疱或大疱。EB的最初表现常在出生时被注意到，表现为大范围伤口和水疱，可能由生产中的轻微创伤造成（Denyer 2009）。
由于皮肤损伤的程度，EB婴幼儿的皮肤常容易被细菌定植。有时皮肤感染导致败血症，需要接受静脉内抗生素治疗。此外，很多婴幼儿因为预防性目的或误诊而接受不必要的静脉内抗生素治疗。EB患儿插管有损伤皮肤风险，因此必须谨慎选择穿刺部位。此外，固定管路所用产品必须是无创、硅酮类产品。对于皮肤极度脆弱的患者，应该使用硅酮医用粘胶清除剂（SMARs）来帮助去除任何粘性皮肤产品（Stephen-Haynes 2008；Denyer 2011）。
皮肤创伤对于患者整体健康的影响
敷料更换时的创伤和疼痛会增加患者焦虑，亦是专业医护人员的主要顾虑之一。Price等（2007）对慢性伤口患者的疼痛进行了研究，发现有60%的慢性伤口（VLUs和其他慢伤）会经历伤口相关的疼痛，显著影响患者的整体健康状况。世界伤口愈合协会联盟（WUWHS 2004）的观点认为大部分患者经历的疼痛发生在敷料更换过程中。
在一项涉及3000多名患者的多国调研中，White（2007）发现使用软聚硅酮敷料可以显著减少疼痛评分。除了临床发现，作者认为敷料更换相关疼痛造成的压力和焦虑也能够对愈合过程产生不利影响。有学者对慢性伤口患者研究发现患者感受的焦虑、压力和压抑症状与伤口愈合率之间有直接关联（Cole-King and Harding 2001）。
因此在临床实践中，医护人员须考虑并选择能够减少敷料更换所造成的伤口并发症的方法。
识别皮肤损伤风险
因为皮肤损伤可能有多种表现形式，进行全面评估很重要，包括：
Ø 患者，包括病史
Ø 伤口或造口病史
Ø 当前治疗
Ø 局部伤口
Ø 伤口周围皮肤
定期进行评估和记录任何皮肤变化（如出现红斑），以确认进一步所需的行动。
除了肉眼检查所有的伤口和造口部位外，须检查所有用于治疗的医疗器械，包括留置针、PICC、中心静脉插管和其他血管通路器械。对于造口患者，检查造口位置、皮褶和其他容易因为频繁更换底盘而造成损伤的皮肤区域。此外，决定敷料选择和更换频率时，考虑造口粪便排出物的类型和量。
疼痛评估亦应该成为所有患者整体评估过程的一部分。为了使评估尽可能以患者为中心，与患者沟通时可采取假设所有伤口都疼痛的方法。然后，使用下面的疼痛评分来更好的量化疼痛，切记一些患者如幼年或认知障碍患者可能无法准确报告疼痛。
皮肤粘胶的作用
粘连（Adherence）是指敷料与伤口间的相互作用，而粘附（Adhesive）是指敷料与周围皮肤间的相互作用（Thomas 2003a）。很多敷料和插管需要固定绷带或某种形式的皮肤粘合剂来维持其位置。
当患者皮肤被损伤或易受损、或当粘性较强的敷料被频繁或反复更换时，则会出现问题。当用于高危皮肤或易感患者时，皮肤损伤的风险很高（Maene 2013）。
根据WUWHS（2004），一些因素会造成敷料更换时的疼痛或创伤，包括：
Ø 干透的敷料材料，例如在低渗出伤口使用的纱布或藻酸盐敷料，能与伤口床粘连；
Ø 一些粘合剂复合物（如丙烯酸盐和聚亚氨酯）与周围皮肤紧密粘合，因此在揭除时造成创伤和疼痛。这些“强力”产品在局部使用时间越长，粘附越强；
Ø 反复使用有强黏合剂的敷料可能使皮肤外层细胞剥脱，极端例子中，可能导致水疱、红斑和水肿。
总体来说，损伤的范围主要由敷料与伤口或皮肤表面粘附的强度决定。Maene（2013）总结了4种由使用强力医用胶带造成的皮肤损伤：
Ø 皮肤剥脱：反复使用/揭除胶带时会造成表皮细胞剥脱，尤其是当使用强粘合剂时；
Ø 皮肤撕裂：当胶带用于脆弱皮肤时，皮肤会随着胶带被一起撕下来；
Ø 张力性水疱：当胶带沿着皮肤被拉得太紧时，表皮会被拉起与真皮分离，造成水疱；
Ø 皮肤炎：当刺激物被困于胶带与皮肤之间时会发生，如使用封闭性胶带、或患者对胶带黏合剂成分过敏时；
Waring等（2011）评估了6种敷料造成皮肤剥脱的可能性，主要通过监测经皮水分丢失（TEWL）。检测在15天内进行，每次更换敷料时和研究结束时检查皮肤。作者认为硅酮敷料表现好于其他敷料，没有出现皮肤剥脱。Rippon等（2007）进行的实验室和临床研究发现：与使用丙烯酸、水胶体和聚氨酯粘合剂的敷料相比，软聚硅酮敷料对表皮层的损伤显著少，不适也显著少。
如果患者对于长时间使用的某些黏合剂产生敏感性时，会造成进一步的皮肤损伤。Rippon等（2007）认为接触性过敏的频率在伤口患者更高，因此，应避免潜在的过敏原。伤口周围皮肤常发生湿疹使得这一倾向更加复杂。在可选择的粘合剂中，硅酮具有惰性和无毒性，因此没有致敏性（Thomas 2003b）。
对于高度渗出的伤口，选择能有效吸收过多渗液的敷料很重要，同时伤口接触层要能够减少（随着伤口愈合）与伤口粘连的可能性（Thomas 2008）。
防止敷料更换中的并发症
粘合剂和敷料类型
表1: 敷料和胶带使用的粘合剂类型
用于敷料和胶带的粘性产品很多，一些粘合剂能造成高危患者皮肤损伤，临床医护人员在为易感患者选择敷料时须理解不同的类型。
表2: 可用敷料类型
伤口敷料可分为三大类：粘连、低粘连和非粘连。近年来，人们更多关注敷料的原位保持能力和减轻敷料在使用和更换时可能造成的组织损伤。
未完待续
内容转载自@慢伤前沿公众号！
