今天重新分享一篇之前分享过的文章，是关于伤口诊疗框架的概念。该理论将影响伤口愈合的因素分为5个级别，代表了临床医生在伤口治疗中可以使用的一个框架。这一分级适用于日常的伤口管理，可以作为检查清单。它使我们可以进行患者分类鉴别和诊断，还可以增加可用干预措施的数量。最后，通过为所有类型的伤口提供一个框架，它解决了医护人员“多病因”困境。
每个伤口诊疗人员都应该形成适用于自己的一套诊疗框架和路径，当然需要基于证据，而不仅仅是基于经验。
正文始：常常，伤口治疗就是根据伤口的表现选择一款敷料。复杂的难愈伤口是由一个或多个潜在病因所导致；如果伤口无法愈合，必须要深入探究以确定导致延迟的原因。这样的分析不仅能确定伤口的原因，而且可以发现其他影响伤口愈合过程的因素。
缺乏关于伤口愈合过程的知识会使我们无法详细了解患者、器官、组织或细胞中导致伤口或延迟伤口愈合的过程（Franz 2000；Gottrup 2010）。事实上，一些作者并不相信以目前的知识水平能让我们开展循证医学为基础的伤口诊疗（Helberg 2006；Karavan 2015）。本文介绍了一种能支持临床诊断、改善专业人员间沟通和与其他医学领域间信息交换的框架。
伤口愈合是一种“超级系统”
组织和细胞的替换、修复和再生对于维持稳态至关重要（Gurtner 2008）。组织稳态，即组织完整性的维持，须在任何环境下得到有力维护。由独立但相互联系的结构和过程组成的超级系统是成功伤口愈合的保证（Tada 1997）。该系统运行于从分子、到细胞、到组织、至到整个身体的所有水平（Samanta 2017）。
检视所有能影响伤口愈合的病理因素允许我们更全面的描述伤口事件。这些因素可能存在于一个或多个水平上，从分子到人群（Vodovotz 2010）；根据它们如何在临床上表现而进行分类很有帮助（表1）。
五级伤口模型
the five-level wound model
作者开发出一种理论框架，提出了一种对所有伤口或组织损伤类型的新的分类（表2，图1）。该方法的目的是以分级的形式帮助我们识别伤口管理中的困难和机会。
Level 0
正常愈合。
Level 1
随着时间推移伤口能够愈合，但过程由于（对伤口愈合过程有影响的）一般患者因素而受到妨碍。1级伤口的病理包含了（很少直接导致伤口的）一般和社会因素。一般因素包括：
- 年龄（Ashcroft 2002；Heyer 2016）
- 压力（Britteon 2017）
- 营养（Molnar 2016）
- 代谢综合症
- 移动能力
- 用药（Levine 2017）
依从性、心理、吸烟和喝酒都是社会因素的例子（Anderson和Hamm 2012）。
1级干预的例子包括糖尿病的良好控制、改善营养状况、治疗贫血和评估用药。
Level 2
2级病理首先源于局部事件，包含了伤口的特征：位置（Berke 2016）、尺寸（Margolis 2004）、累及的组织和结构（Farahani and Kloth 2008）、碎屑（Wilcox 2013）和微生物负荷（Wolcott 2015）。有趣的事，2级因素不会造成伤口，因为他们源自伤口。
2级诊断和干预主要旨在提供一个清洁和湿性的愈合环境和管理生物负荷（多通过抗生素）。TIME模型是一个典型的2级诊断和干预模型（Schultz 2004）。
Level 3
3级因素能够直接或间接造成伤口。3级病理由全身问题引起，即全身系统障碍。3级干预通常的目的是去除病因，如减压、外科干预、压力治疗或其他治疗。
Level 4
4级病理由细胞和分子水平的功能障碍导致。除了与其他级别相关的问题在细胞和分子水平的表现，很多因素仅仅在这一级发挥作用。例如，EB（Epidermolysis Bullosa）被认为是一种4级事件（Barshir 2014；Saldanha 2015）。
人类关于4级致病因子的认知仍然处于初期（Kondo 2007），而伤口治疗常常不是对此类因子研究的主要目标。
临床实践中的应用
组织的稳态、修复和再生是富有韧性的过程；因此大部分伤口能够愈合（Wilcox 2013）。5级伤口模型能帮助我们诊断与伤口愈合过程有关的事件和对不同事件对愈合的影响进行定量。尽管很多时候，如果不是全部，所有5级的伤口因素在结果中会发挥作用，临床上这些分级可以被看作一个阶段性轨迹。0级或1级伤口不需要或仅需要很少的关注，应该会自愈。2级伤口是一个复杂化的1级伤口，需要清创和湿性环境来优化愈合。3级伤口常需要积极干预来解决基本的病理因素。成功干预后，3级伤口可以降至1级或2级。干预后也无法愈合的伤口可以被认为是4级。
伤口的原因常是直观的，但影响愈合的因素可能是混合多样。必须在5个水平上对这些因素进行评估。诊断从临床前情况开始，对伤口的原因和其影响进行确定。
从图1可以清楚的看到，任何单一干预措施除了减轻或去除组织损伤原因外，仅能影响所涉及的一些因素，对结果可能只有有限的影响。这一观察可以解释为什么尽管维持湿性环境能在没有其他已知能影响伤口愈合的因素时增加愈合速度（Winter 1962；Hinman and Maibach 1963），研究显示未被确认的致病因素能在不同程度上减少其效果（Ubbink 2008）。这一问题在缺乏描述伤口和其愈合轨迹的特异性时会被放大。
讨论
很多文章描述了伤口的正常愈合过程；然而，很少有工具用以分析伤口愈合过程或其子过程的功能障碍。很多指南只描述伤口，而不是导致其的过程，而这些过程可能在伤口之前已经存在。我们常常看到对2级伤口尺寸的描述低估或忽略了其他级别的事件，可能导致误诊。
5个级别代表了临床医生在伤口治疗中可以使用的一个框架。这一分级适用于日常的伤口管理，可以作为检查清单。它使我们可以进行患者分类鉴别和诊断，还可以增加可用干预措施的数量。最后，通过为所有类型的伤口提供一个框架，它解决了医护人员“多病因”困境，例如给予患有糖尿病和坏死足跟的患者什么治疗方案（Twilley and Jones 2016）。
结论
这一5级模型为我们如何诊断和治疗伤口提供了新的启示，适用于所有的伤口类型。这些分级理论上相互独立，然而，实际上他们相互联系，作用象一个滤器。基于5级考虑来提供伤口治疗能够拓宽诊断和干预的工具箱、帮助阐明医护人员的职责和确保更全面的了解我们对于伤口愈合所知道的和应该知道的。
初步应用和反馈显示，5级伤口模型的实践应用对于大部分医护人员来说是一个自然的过程，因为该模型补充、支持和强化了他们目前所践行的整体诊疗（Holistic care）。
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