导读：面对患者2次因下肢轻微创伤而发生较大血肿，如何寻找潜在原因，如何防止新创伤和血肿的发生，面对这些问题，你会如何处理？
JR是一位86岁女性患者，因左下肢侧前方大血肿就医（图1）。患者因颈部神经病变而使用轮椅，不小心将其左腿撞到其他人的轮椅上。受伤区域大小22 X 16cm。既往病史包括：甲减、骨关节病、双腿淋巴水肿、肥胖。数月前，患者右下肢发生类似血肿，治疗后正在愈合，其发生也是因为轻微的创伤性损伤。
图1
目前用药：
- 乙酰水杨酸（ASA）81mg/天
- 维生素D3 1000 IU/天
- 左旋甲状腺素 50ug/天
- 葡萄糖酸铁 300mg/天
血肿是凝结的血管外积聚的血液，是血管壁受损后发生的。受损血管可能是静脉或动脉【1】。本案例患者的血肿在皮下。而血肿有时也可能位于更深的位置，在皮肤表面无法看到。损伤的类型可能有很多，包括跌倒、手术和静脉穿刺。
问题1：什么药物能造成出血，应该什么时候使用？
问题2：针对本例伤口，如何治疗？
回答1：抗血小板和抗凝血剂是常用药，会显著增加出血风险。常用的抗血小板药物包括乙酰水杨酸（ASA）、氯吡格雷、替卡格雷。这些药物常用于发生了心梗或中风、或冠脉疾病或周围动脉疾病患者。很多证据显示ASA有助于二级预防【2-3】。这意味着对于发生过心脏病或中风的患者，抗血小板药物有助于防止类似事件的再次发生。
ASA的作用机制是抑制环氧化酶（COX），导致血栓素A2的减少，而后者是血小板聚集和前列腺素的强效刺激物。血栓素A2的减少导致止血过程中血小板栓子形成的困难。
ASA常作为无症状个体的一级预防，可防止心血管疾病，适用于没有发生心血管事件但有风险的患者。然而，最新的加拿大中风最佳实践建议不建议在一级预防中使用ASA。近期一项涉及19114名成年人的随机对照研究显示使用阿司匹林进行一级预防与更高的全因死亡率有关【2】。服用ASA的副作用包括增加出血风险（常发生于胃，少见于脑）和通过抑制前列腺素循环而减少胃黏膜的保护（见表1）【3】。
其他的抗血小板药物例如氯吡格雷和替卡格雷是通过抑制磷酸腺苷与特定受体P2Y12的结合来发挥作用。通过抑制该路径，血小板激活被抑制，从而影响血小板聚集和止血。
抗凝药包括华法林、肝素和新的直接口服抗凝药（DOACs），包括阿哌沙班（Apixaban）、利伐沙班（Rivaroxaban）、依度沙班（Edoxaban）和达比加群（Dabigatran）。这些药物通过影响凝血级链发挥作用，降低人体形成血栓的能力。华法林是维生素K拮抗剂，而肝素可以与抗凝血酶间接结合。新的DOACs可以直接作用于凝血酶活性和因子Xa。这些抗凝剂常用于房颤患者防止中风和治疗静脉血栓性疾病，包括深静脉血栓和肺栓塞。加拿大心血管协会建议对大部分房颤患者使用DOACs。
回答2：治疗伤口。伤口的治疗可以参考伤口预防和治疗循环（见图2），以确保照顾到所有需求。
图2
第一步：评估。可以看到该损伤是创伤在水肿下肢所造成。
第二步：治疗目标。愈合伤口及防止新的损伤。对伤口进行清创。同时讨论了ASA、压力治疗和安全措施等需求。
我们知道该患者左腿伤口应该愈合，因为她之前的伤口已经愈合。多普勒超声检查可见足动脉双相波形，表明有足够的动脉血供。体格检查也未发现血管疾病迹象。我们曾经试过压力治疗来治疗淋巴水肿，但患者未能耐受。
第三步：组建治疗团队。护士每日负责伤口护理、作业治疗师评估其坐姿和寻找创伤诱发的问题、医生清创、家庭医生评估抗凝药的需求。个人支持社工也参与到治疗过程中，以探讨防止腿部新发创伤的可能性。
第四步：治疗计划。确立治疗计划，在床边对血肿进行清理，数日内，伤口开始愈合（见图3-6）。
图3:清创
图4: 清创后一天
图5: 清创后2周
图6: 清创后2个月，可见上皮正在覆盖伤口床
第五步：评价。2个月时，我们看到伤口愈合良好，因此有理由相信伤口会完全愈合。患者右腿的伤口已经完全愈合。
第一步：再评估。再次评估患者未来对压力治疗的需求。然而，此时我们的作业治疗师能够通过调整轮椅来增加腿部抬高，对于减轻水肿有所帮助。
讨论
解决损伤的原因和任何影响愈合的原因很重要。本案例患者两次发生血肿，我们认真寻找血肿发生的原因。她有几个高危因素，包括长期使用轮椅而无法经常移动下肢；患者腿部有淋巴水肿和静脉瘀滞，但无法耐受压力治疗；患者每日服用ASA 81mg。
作为抗血小板药物，ASA能防止血小板聚集和形成血栓来阻止伤口出血。因此，一旦患者腿部受伤导致血管受损，其血小板无法聚集，从而影响其止血能力。
该患者没有中风、心脏事件、或已知周围动脉疾病病史。因此，可以考虑停止使用ASA，因为ASA未被证实在一级预防中有益。然而，患者有几个家庭成员曾经罹患中风，她非常清楚其严重后果。虽然讨论了ASA的副作用，包括出血，如腿部已经发生了2次，而也有可能发生在胃部和颅内，患者仍然选择继续使用ASA。我们需要探讨其他方法来减少其腿部损伤的风险。
原文：Wounds Canada, Volume 18, Number 2 · Summer 2020
作者：Carol Ott
内容转载自@慢伤前沿公众号！
