对于伤口愈合基础生理机制的理解能够为临床人员执行慢性伤口诊疗基础原则所需的必要框架。
介绍
伤口愈合是一个复杂和动态的过程，伤口环境会随着个体健康状况的变化而改变。认识正常的伤口愈合周期，即止血、炎症、肉芽和成熟，为理解伤口愈合的基本原则提供了框架。通过对此基础原理和基本原则的理解，医护人员能够培养和发展照护伤口所需的技能，应对组织修复的复杂任务。
遇到慢性伤口时，医护人员应该思考和探寻未解决的基础病因（Underlying causes）。治愈慢性伤口所需的诊疗和照护应该是以患者为中心、整体的、多学科的、具有性价比的和以证据为基础的。本文目的是帮助医护人员更好地理解慢性伤口，文中我们将探讨：
- 伤口为什么会发生？
- 伤口如何愈合？
- 伤口何时被认为是慢性的？
- 好的慢性伤口照护的特性
希望这些基本原则能够为大家进一步学习和探索复杂的伤口管理领域提供一个框架。
伤口为什么会发生？
伤口诊疗的关键是搞清楚基础病因和确认影响愈合的因素，尽力解决和控制以促进愈合。以下是一些常见的可能干扰伤口愈合的基础病因或因素：
- 创伤（初始或反复）；
- 烫伤和烧伤，物理的或化学的；
- 动物咬伤或昆虫叮咬；
- 压力；
- 血管障碍，动脉、静脉或混合性；
- 免疫缺陷；
- 恶性疾病；
- 结缔组织疾病
- 代谢性疾病，包括糖尿病；
- 营养缺陷；
- 社会心理疾病；
- 药物的副作用。
很多情况下吗，基础病因和影响因素都是多因性的。
图1所示为一老年患者的腿被咖啡桌砸伤而造成的创伤。患者正在服用华法林，导致损伤变成一个大的黑色陈旧血肿。什么是愈合此伤口最安全的方法？图2所示为一个年轻的脊髓损伤病人，发生了慢性压力性溃疡，溃疡周围都是红斑。这些红斑发生的原因是什么？感染、伤口渗液刺激、失禁、还是压力的持续作用？
图3可见一羸弱老妇女下肢的慢性溃疡，其下肢由于活动受限而水肿。伤口大量渗出刺激了周围皮肤。患者大部分时间采取下垂姿势而坐，加重了下肢水肿。如何控制伤口渗出来创造有利的愈合条件呢？
伤口管理领域工作的医护人员需要是一个好的侦探，考虑所有可能的影响愈合的因素。
伤口如何愈合？
在动物模型所做关于急性伤口的研究显示伤口的愈合可分为4期。人们相信慢性伤口的愈合也必须经历同样的周期【1】。一些作者会将头两个期合在一起考虑：
- 止血
- 炎症
- 肉芽期或增生期
- 重构期或成熟期
止血（Hemostasis）
组织受伤后，血小板会在血管受损部位积聚，封闭受损血管。受伤初期血管自身会收缩来减缓血液流速，但此痉挛会最终解除。血小板能分泌血管收缩物质来辅助这一过程，但其主要作用是形成稳定的栓子来封闭受损的血管。在受损组织漏出的ADP的影响下，血小板聚集和吸附于暴露的胶原蛋白【3】。他们也会分泌能与内源性凝血级链相互作用的因子，并通过生产凝血酶来刺激这一过程，凝血酶进而促纤维蛋白原转变为纤维蛋白。纤维蛋白网强化血小板聚集体形成稳定的止血栓子。最后，血小板也会分泌细胞因子如血小板来源的生长因子（PDGF），被认为是启动后续步骤的第一批因子之一。止血会在受伤后数分钟内发生，除非有凝血障碍。
炎症期（Inflammation）
炎症，伤口愈合的第二个阶段，常呈现出红、肿、热和痛。该阶段常在损伤后持续达4天。止血后，第一个需要做的工作是清洁，而执行这一工作的是中性粒细胞或PMNs（多形核细胞）。炎症反应使得血管通透性增加而漏出血浆和PMNs至周围组织间隙【4】。中性粒细胞吞噬碎屑和微生物，提供了抵抗感染的第一线防御。局部肥大细胞为其提供协助。随着清洁过程中纤维蛋白被分解，降解产品可以吸引下一批细胞的参与。
巨噬细胞在愈合过程中担当了“承包商”的角色，巨噬细胞能吞噬细菌而提供第二道防线。巨噬细胞可以分泌多种趋化和生长因子如FGF、EGF、TGF和IL-1，引导下一个阶段【5】。
增生期（Proliferation, Granulation and Contraction）
增生期或肉芽期大约在受伤4天后开始，根据伤口的大小不同，在急性伤口可持续至21天。增生期时伤口基底呈现颗粒状红色组织，替代真皮组织和更深伤口中的真皮下组织，此外还有伤口收缩。
此期中成纤维细胞发挥了关键作用，其分泌胶原蛋白，为组织再生提供支架。而特殊的成纤维细胞则负责伤口收缩。周皮细胞（Pericyte）生成毛细血管外层，而内皮细胞生成内衬，这一过程被称为血管生成（Angiogenesis）。最后一个阶段是上皮化，主要的参与细胞是角质细胞，随着角质上皮细胞分化形成保护外层或角质层，出现伤口收缩。
重构或成熟期（Remodeling or Maturation）
一旦伤口缺损修补完成，新生组织重构即开始以获得更好的抗张强度。这一过程中的主要细胞是成纤维细胞。重构可能会持续长达2年的时间，这也解释了为什么如果我们不关注原有的致病原因，已经愈合的伤口会再次裂开。
伤口什么时候会成为慢性伤口？
在健康个体，如果没有潜在致病因素，急性伤口应该在3周内得以愈合，当然重构还会在接下来的时间内继续。如果伤口没有按照正常的愈合轨迹进展，停滞于愈合的某一个阶段，伤口则会变成慢性的。因此，慢性伤口被定义为是伤口未能通过有序和时效性的过程获的解剖和功能的完整性，或未能经过修复过程建立持久的解剖和功能结果【6】。一旦伤口被认为是慢性的，伤口管理人员应该即刻寻找基础病因，尤其是未被解决的。对于致病因素的更好的理解能够让伤口诊疗医护人员更加得心应手地应对高危人群的风险因素，进而防止慢性伤口的发生。
伤口诊疗的基本原则
伤口愈合有三个基本原则：
- 确认和尽可能控制基础病因；
- 对以患者为中心的顾虑予以支持；
- 优化局部伤口治疗。
CAWC的伤口管理最佳实践指南（伤口床准备、静脉溃疡管理、压力性溃疡管理和糖足溃疡管理）详细涵盖了所有三个原则。下图节选自“伤口床准备，提供了慢性伤口管理的框架。
优化局部伤口治疗
1962年，George Winter描述了在湿润条件下伤口愈合得以改善【7】。湿性愈合的优势包括：
虽然湿性愈合有明确的优势，关于湿润的程度的争论依然持续存在。敷料应该保持足够的湿度以促进好的愈合，同时又不能造成周围组织的浸渍和刺激。
理想的敷料
我们应该如何提供好的湿性伤口愈合呢？Turner在1979年描述的理想敷料具有如下特征【13】:
- 去除过多的渗液和毒素；
- 在伤口-敷料界面有高的湿润度；
- 允许气体交换；
- 提供热隔离；
- 防止继发感染；
- 没有颗粒和毒性成分；
- 更换时不会造成创伤。
过去几十年中越来越多的敷料进入市场，以期能满足上述条件。常见的敷料包括透明膜敷料、水凝胶、泡沫、藻酸盐、水胶体和抗菌敷料、以及生物敷料或器械。但不存在“放之四海皆准”的神奇敷料。临床人员需要熟悉不同类型敷料的特性和特征，根据伤口的愈合阶段、伤口特征、患者需求、产品资源以及自身技术知识水平来选择适宜的敷料。
小结
总之，伤口愈合方法需要具备：
- 以患者为中心：时刻牢记我们面对的是一个发生了慢性伤口的人。我们可以制定一个精妙的治疗计划，但如何得不到患者的认同和配合，计划注定要失败；
- 整体性：最佳实践需要对患者整体评估，而不仅仅是患者身上的“洞”（伤口）。须探寻所有可能的影响因素；
- 多学科合作：伤口诊疗是一项复杂的任务，需要多学科的技能。高年资护士、物理治疗师、职业治疗师、营养师和医生（全科和专科如皮肤科、整形外科和血管外科）是治疗团队组成的核心成员。此外，在某些情况下，还需要社会工作者的介入；
- 循证医学：在当今医疗环境中，治疗必须是基于已有的最佳证据，且需具有好的性价比。
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