伤口要想愈合，周围组织的大循环和微循环必须得以恢复。愈合中最迫切的需求之一是氧气，因为氧气对于新血管和结缔组织的重建非常重要，同时对抵抗感染也是必需的。
伤口部位持续的氧气供应对于慢性难愈伤口也是至关重要的。这在周围动脉闭塞疾病相关伤口和糖尿病足溃疡中已经得到证实（Dissemond 2015）。
难愈伤口已经成为当今世界医疗系统的显著问题。在发达国家，总人口中难愈伤口的患病率可达1-1.5%（Gottrup 2004b）。伤口治疗花费较高，据估计占到欧洲医疗卫生花费的2-4%。随着人口老龄化和慢性病如糖尿病人群的增加，伤口治疗的花费会持续增加。
氧治疗是涵盖了高压氧治疗（HBOT）和局部氧治疗（TOT）的通用术语。本文基于EWMA伤口氧疗指南，重点介绍当前关于使用氧气治疗难愈伤口的知识、治疗方法选择和已有证据。本文内容不含盖动物和细胞学、急性伤口如手术/创伤伤口、和烧伤。
氧分子在伤口愈合中的作用
低氧（Hypoxia）是促进伤口愈合最初的生理信号，但长时间的缺氧会维持促炎状态和阻碍伤口愈合。因此，慢性感染导致的持续低氧，包括激活的中性粒细胞氧气消耗的增加，会阻碍伤口愈合。
感染机会显著增加机体耗氧量
专家建议在HBOT治疗前和过程中测量局部氧含量能帮助医护人员识别能够受益于HBOT的患者。然而，所有的氧气治疗，包括局部氧供应或通过血红蛋白增强氧气输送，可以通过了解伤口部位氧气水平来进行改善。使用经皮血氧测量（TCOM）测量伤口附近的pO2被认为是当前测量伤口床氧含量水平的最佳替代指标。这一检测对数个因素有很强依赖，包括局部灌注、温度反应、氧气通过皮层的外流（Fife 2002）。
高压氧治疗（HBOT）
有证据显示HBOT可以改善愈合，其主要机制包括恢复氧含量至正常水平、对需氧和厌氧菌的抗感染作用、减轻炎症和水肿、刺激血管新生和血管生成、以及干细胞。对于慢性难愈合伤口，应该考虑给予HBOT以恢复常氧状态或甚至诱发高氧状态。但应对其效果予以监测（最好使用TCOM），如果HBOT治疗无效，则应停止。
高压氧仓分为单人和多人仓
对不同类型难愈伤口和不同患者群起的特定建议已根据已有临床证据和专家共识建立起来（Mattieu 2016）。
通常，HBOT被建议用于糖足溃疡、缺血性溃疡和选择性难愈伤口的治疗，作为标准伤口治疗的辅助。
具体来说，HBOT被建议用于无可手术治疗动脉创面或血管手术后的缺血性创面。HBOT被建议用于患有糖尿病的慢性严重缺血。如果患者有动脉硬化，建议在慢性严重缺血病例中使用HBOT，具体表现为周期性疼痛、休息时持续存在、需要规律镇痛超过2周、或足或足趾溃疡或坏疽（非糖尿病人中踝部收缩压<50mmHg或糖尿病人中足趾收缩压<30mmHg）（European Consensus Document 1991）。
HBOT对机体的作用
HBOT的应用，应总是作为伤口多学科治疗方案的一部分，而非单独应用。在开始HBOT前，至少应该进行4周标准伤口治疗，包括适宜的清创、血管筛查确认是否有显著的周围动脉疾病和/或局部伤口缺氧、充分减压和感染治疗。此外，在开始HBOT前，应进行血管筛查包括影像学技术来评估是否需要进行血运重建。如果需要进行血运重建而未做，进行HBOT是无效的。TCOM被认为是监测局部氧分压的最佳技术。
局部氧治疗（Topical oxygen therapies, TOT）
尽管临床应用已近50年，TOT在难愈伤口的使用仍然存有争议（Fischer 1969; Feldmeier 2005; Fife 2007/2011）。TOT是通过某种方法在受损组织局部应用氧气治疗，可以是持续输送或加压系统。伤口组织局部pO2的提高能逆转局部缺氧状态。同时可以杀死厌氧细菌和增强白细胞功能以解决其他致病菌。
一旦最初的炎症反应消退，伤口组织中的高氧含量能上调血管生成生长因子水平，例如VEGF和FGF-2，这将导致更多新血管的生长和增强成纤维细胞活性而刺激胶原蛋白合成，进而改善伤口床肉芽组织生长、加强胶原蛋白沉积和辅助伤口闭合。BOX-1列出了已有TOT技术。
临床结果显示使用这些方法比仅用标准伤口治疗方法能获得更好结果。TOT治疗有效性的临床证据包括从非对照的病例报道到有些限制的随机对照研究。尽管大部分已发表数据并不满足最高标准的证据，其表明辅助治疗易于操作、安全和可能是特定人群中伤口治疗策略中的有效方法。关于TOT与其他治疗手段包括HBOT、血管介入或皮肤移植的协同作用，仍然存有疑问。
与HBOT相比，TOT通常能让患者有更大的移动自由度和接受度，易于在日常生活中使用。
患者视角
很多患者将氧气看作治愈疗法（Kelly 2014），氧气是患者所熟悉的产品，很多患者希望增加氧气摄入来辅助伤口愈合。
尽管缺乏证据，似乎患者的观点会影响治疗的感受成功率。医护人员应该理解并对患者观点作出反应以鼓励愈合中的协作。
EWMA指南建议进行患者视角的更大规模、定性研究，应聚焦于与氧气治疗相关的患者结果、接受氧气治疗的患者健康相关生活质量；患者视角的氧疗优势等。
成本
关于HBOT治疗急性和慢性伤口的性价比，有一些证据。当将截肢和康复的成本计入考虑时，HBOT或许可以减少糖尿病足溃疡（DFUs）治疗的总成本。鉴于DFUs的发生率，使用氧疗来防止病情恶化能够为医疗卫生系统节省成本。
TOT使用成本相对较低，在特定患者群体有效。关于氧释放敷料的费用节省的证据是基于护士平均拜访次数的减少（Moffatt 2014）。此外，血红蛋白喷剂作为辅助治疗似乎对伤口愈合有积极作用和可以减少诊疗成本（Bateman 2015）。
对于性价比，建议进行大规模的安慰剂对照RCTs来评估和提供有力的卫生经济学数据。在开始HBOT前，应给予标准伤口治疗至少4周。开始HBOT和TOT之前，建议进行血管筛查来判断是否需要血运重建。
结论
伤口的愈合需要氧气。HBOT的应用已经多年，对于特定适应症的使用已经很成熟，亦有证据显示其可以改善愈合。
局部氧疗和HBOT作用的机制和路径不同
由于TOT相对较新和相关临床研究比HBOT少，关于TOT效果的临床证据涵盖没有对照的病例报道和具有一定局限性的RCTs，临床数据量不断增长。TOT辅助治疗易于应用、安全、且对于特定人群有效。
关于TOT与其他治疗方法如HBOT、血管介入或皮肤移植的协同作用，仍有很多问题待解决。患者观点似乎可以影响伤口氧气治疗的接受度、体验和感受成功。有证据显示HBOT和TOT的使用没有增加额外成本、甚至在特定临床情况中减少了成本。
应该更多使用检测局部缺氧的诊断工具来改善氧气治疗。需要进一步研究来确认哪种治疗方式对患者最好。未来，智能敷料能够整合特定的感应器和主动调整伤口床环境条件。此外，应该设计前瞻随机对照研究来评估氧气治疗对难愈伤口治疗的效果。随着全球耐药性的不断增加，氧气治疗的抗菌效应应该作为未来伤口治疗策略的一部分。
Wounds International 2017 | Vol 8 Issue 4
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