国际伤口感染协会（IWII）对其指南进行更新后，在讨论伤口感染时，用“微生物”替代了“细菌”。同时也对伤口感染演进过程分期进行了修改。这些更新的定义和建议应该可以帮助医护人员识别伤口感染和选择适宜的治疗方法。
减少慢性伤口中微生物的数量对于医护人员来说具有挑战，而如果无法及时识别其存在和采取适宜的措施可能会导致伤口感染和愈合延迟（Hewish 2014）。
Key points:
- 新指南对伤口感染演进过程进行重新分期，并在术语上用“微生物”（Microbial）替代“细菌”；
- 对于局部感染，一线治疗是局部抗菌伤口产品；
- 如果怀疑有生物膜，治疗应选择清创加局部抗菌敷料；
- 抗菌伤口产品包括碘、银、蜂蜜和PHMB；
- 抗菌溶液不应作常规使用。
什么是伤口感染？
伤口是皮肤完整性的破坏，而微生物则会趁机侵入而在伤口中生长，这一过程被称为定植，尤其在慢性伤口中常见，由于慢性伤口暴露时间长，其中的生物负荷可能很重（Barrett 2017）。图1所示即为一个有很高生物负荷的下肢溃疡。
图1: 生物负荷很重的下肢溃疡
一般来说，定植伤口可以顺利愈合，但有些则不行。含有一定生物负荷的慢性伤口是否能愈合取决于细菌数量、其毒性、和其是否增殖（Swanson 2015）。
随着伤口内细菌的倍增，正常炎症期因为有害酶、氧自由基和炎性细胞的释放而被延长；这些有害因素最终导致组织破坏，伤口进而恶化（Edwards Jones 2013）。这一期以前一直被称为严重定植（World Union of Wound Healing Societies 2008）。
过去，严重定植伤口曾被定义为是含有<105集落形成单位（CFU）/ml细菌的伤口（Bowler 2003）。这一定义被批评为太过简单，没有考虑伤口中微生物的类型和毒性（Swanson 2015）。
IWII在2016年发布的专家共识建议在讨论伤口感染时使用范围更广的“微生物”来替代“细菌”，因为其包含了其他在伤口中可被发现的微生物如真菌。该更新指南也对伤口感染演进过程分期进行了新的诠释（表1和图2）。
来源：IWII2016年专家共识文件；Swanson等（2015a）；Siddiqui（2010）；World Union of wound healing societies（2008）
图2: 伤口感染演进示意图
急性伤口
急性伤口感染一般由单一微生物引起，而慢性伤口感染常涉及多种病原体。有扩散或全身感染表现的急性伤口应该予以全身抗生素治疗（Edwards-Jones 2013）。
在发生急性或术后伤口的健康患者中，识别扩散性和系统性伤口感染相对直接，因为表1中所列表现和症状比较明显。只应当出现全身感染表现时采集拭子，因为伤口感染的诊断是基于对伤口和患者的临床评估（Swanson 2015b）。伤口拭子只能确认细菌负荷水平和抗生素敏感性和/或耐药性。
下列情况怀疑有急性伤口感染时，建议给予全身抗生素治疗：
• 免疫功能障碍患者；
• 糖尿病足溃疡患者；
• 伤口中有骨骼暴露。
这是因为感染表现可能缺失，而治疗的厌恶可能有灾难性后果，例如截肢（Lipsky 2012）。对于上述患者人群，全身抗生素治疗结合局部抗菌伤口治疗是最适宜的治疗（Barrett 2017；Jenull 2017）。
图3所示为感染的急性伤口，可见伤口周围有扩散性感染表现、以及沿着缝线的破溃。
图3: 感染的急性伤口
慢性伤口
诊断慢性伤口感染没有急性伤口那么直接，表现可能不明显，常规采集拭子不推荐，帮助不大，因为可能会涉及多种混合微生物（IWII 2016；WUWHS 2008）。
然而，如果存在明显的扩散型感染表现，或怀疑存在全身感染时如扩散性蜂窝织炎、有生命威胁的败血症或坏死性筋膜炎病例，诊断是简单直接的（IWII 2016；Hewish 2014）。这些病例中，治疗涉及全身抗生素结合好的伤口治疗（清洗、清创和使用局部抗菌产品）（Swanson 2017；Andriessen 2010）。
生物膜
生物膜是一个由细菌和真菌等微生物构成的动态社群，微生物生活在自我分泌的多糖和蛋白质构成的保护性基质中（Wolcott 2008）。肉眼无法在伤口中看到生物膜（Philips 2010），直到近期，其在伤口中的存在有很多争论（Bourdillon 2017）。
有作者认为生物膜存在于高达60%的慢性伤口，是造成愈合延迟的因素之一（James 2008）。然而，也有人认为含有生物膜的伤口能够正常愈合，并不会发生感染（Percival 2015）。需要开展确认伤口生物膜的进一步研究。Box-1列出了表明伤口存在生物膜的指针。
减少局部感染伤口的细菌负荷
局部感染的伤口的伤口床易于出现大量腐肉，进而增加细菌数量。腐肉在清创后不久又会重新出现，肉芽组织呈现异常的暗红色。伤口组织易于出血、有异味和愈合停滞也表明存在高的细菌负荷（Hewish 2014）。
如果怀疑局部感染伤口中细菌数量在增加或存在生物膜，局部抗菌产品应作为一线治疗。这将防止愈合延迟和/或感染恶化。如果怀疑存在生物膜，不建议给予全身抗生素，因为生物膜可能会出现耐药；且全身抗生素治疗不一定有效，因为其难以穿透和破坏生物膜（WUWHS 2008）。治疗应该重点关注破坏生物膜，主要通过持续和规律清创和使用局部抗菌敷料（Wounds UK 2013）。
抗菌伤口产品（Antimicrobial wound products）
上世纪可用于治疗伤口感染的抗菌产品较少，其中之一是碘，特别是Inadine，在1980年代进入市场，含有10%的聚维酮碘，相当于1%的可用碘（Sibbald 2017）。如今，市场上有多种抗菌伤口产品，包括银、蜂蜜和PHMB等。
碘在伤口治疗中的效果存有争议，因为担心其毒性和延迟肉芽组织的生长。然而，一些研究认为含碘产品是有效的抗菌制剂，没有相关不良反应，不逊于其他任何抗菌伤口产品（Sibbald 2017；Vermeulen 2010）。
表2所列为四种最常用的抗菌伤口产品，包括其作用机制、优势和劣势。所有抗菌伤口产品使用应先以2周为限，然后进行再评估。
抗菌溶液（Antiseptic solutions）
抗菌溶液是具有广谱抗菌、抗病毒和抗真菌活性的皮肤消毒剂，可被用于清洗或冲洗感染伤口（IWII 2016）。既往对于毒性作用的担忧限制了其使用；然而，这些毒性作用是在实验室检测（包含动物实验）中被发现，关于其对人体组织的作用的证据仍然在发展中（WUWHS 2008）。介于此，抗菌溶液不应作为常规使用，临床医生须确保其预期临床利益大于其对愈合的潜在负面影响。举一个适宜使用的例子：用于一例深的骶尾部伤口（图4），该患者有粪失禁，使用目的是为了防止感染。
图4: 深的骶尾伤口
表3所列为最常用的局部抗菌溶液。
结论
选择最适宜的抗菌产品来治疗伤口感染有一定难度。抗菌产品一般比较昂贵，有时其使用并不适宜（O’Brien 2016）。建议医护人员在每次换药时仔细检查伤口，每两周对于抗菌产品的治疗效果进行评估。同时也建议医护人员参考当地机构伤口治疗产品处方集对于抗菌产品使用和停止的标准，以确保伤口管理实践在有效的同时具有较高的效价比。
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