压力治疗是下肢静脉溃疡（VLU）治疗的标准治疗，有效的使用对患者和医护人员同等重要。然而，当前对于压力治疗使用的禁忌症、风险因素、不良事件和并发症等认识不充分。VLU治疗临床路径应该包括准确的诊断和适宜诊断工具的使用，理解患者的个体化问题对于获得良好的治疗结果很重要，如此方能给予患者整体治疗，而不是仅关注患肢。
本综述通过对已发表指南、共识、专家观点、管理算法等的复习和研究，对压力治疗相关的禁忌症、风险因素、不良事件和并发症进行分析总结，以期给临床医护人员提供有意义的指导。
压力治疗
压力治疗是VLUs的标准治疗方法，有效使用可降低静脉高压、减少静脉淤滞和炎症、进而增强组织血循环。在进行压力治疗前，踝肱指数（ABPI）用以评估患者动脉血供情况，判断压力治疗的使用是否安全、是否可以连续使用。若怀疑存在周围动脉疾病，则建议行下肢多普勒检查。
根据已发表的共识文件（2016），有足够的数据支持对患有不严重的动脉疾病的患者进行压力治疗，但需要降低压力水平和由训练有素的专业人员进行，且须对患者密切监视。研究已证实压力治疗能改善下肢溃疡的愈合率。此外，压力治疗可以减轻水肿和改善浅表皮肤的淋巴循环、以及筋膜下系统的淋巴转运。高压力水平相比低压力水平，效果更佳。
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结果
研究共收集了14个指南（2008-2016）、3个共识文件和官方文件（2013）、及3个临床路径和算法（2010-2013）。
研究收录的指南性文件
绝对和相对禁忌症
指南和共识一致认可的绝对禁忌症是闭塞性动脉疾病和充血性心衰造成的肺水肿。
ABPI被所有指南建议作为在开始压力治疗前确定动脉循环是否充足的评估方法。测量ABPI时取平卧位，血压计袖套固定于踝上，使用多普勒探头测量两腿胫后动脉和足背动脉的收缩压。踝部收缩压除以上臂收缩压即为ABPI。ABPI的可重复性有所差异，但具有很强的临床相关性，可以发现临床状态的变化。典型的诊断周围动脉疾病的阈值是ABPI≤0.9（静息），ABPI≤0.5表明严重肢体缺血。对于患有可造成血管钙化的疾病的患者，如糖尿病和肾衰，下肢踝部血管可能会变得不可压缩，导致假性ABPI读数。对于静息状态下ABPI≤0.9，在开始压力治疗前应考虑请血管专家会诊行进一步动脉评估。
有7个指南将大范围血栓性静脉炎、血栓形成或可疑血栓形成列为绝对禁忌症。然而，大部分指南建议近端深静脉血栓患者需穿压力袜（踝部压力>23mmHg）至少2年，确诊后一周或有效消肿后开始。VLU确诊后，短展压力绷带被建议作为整体治疗的一部分。
欧洲和美国在压力治疗的绝对和相对禁忌症方面有所差异；然而，对于将动脉闭塞性疾病和心衰列为绝对禁忌症是一致的。
不良事件、风险和并发症
压力治疗导致的不良事件在闭塞性动脉疾病患者中有所报道，而关于心衰的警告更多基于理论的顾虑。闭塞性动脉疾病患者不良事件发生的最常见的原因是动脉疾病未被治疗人员充分认识，这充分支持在给予压力治疗前应认真检查每个患者下肢循环的重要性，如触诊足部动脉脉搏和测量ABPI。压力治疗的压力绝不可以超过动脉灌注压。如果ABPI介于0.6和0.9间，建议用低水平压力（~20mmHg）和密切监视患者。
无弹性的短展绷带能在行走中产生按摩作用，可减轻肿胀和增加血流。类似，间歇性气动压力设备可增加动脉血流，对于有症状的闭塞性动脉疾病患者亦有好的临床效果。
另一方面，弹性材料可以维持持续的高静息压力，同时不受体位影响，其安全性较低，因为压力始终维持高水平，即使在患者平躺、不需要压力治疗时。即使低强度防血栓袜亦有过皮肤损伤的报道。型号不合适和缺乏日常监测似乎是这些治疗中可能的最重要的缺点。
风险和不良事件
压力治疗应用不当或方法错误而导致的压痕、坏死、摩擦损伤和下肢溃疡形成等被所有指南列为风险因素和不良事件。皮肤损伤和疼痛也被大部分指南列为风险因素。
并发症
11个指南将组织损伤列为与压力治疗和应用相关的并发症。认真评估和病史采集可以预防过敏反应和动脉并发症。此外，压力治疗应该由训练有素的医护人员执行。
讨论
研究收录的20个指南、共识文件、临床路径均为VLU预防和管理所设计，没有特别解决并发症、风险因素、不良事件和并发症。由于参与指南制定的学科不同，内容的质量亦有显著差别。指南对于绝对禁忌症有一致意见，但对于相对并发症、风险和不良事件却给出了不一致的意见。此外，定义有时不清晰、不一致。依据指南中的信息，患者可能无法获得适宜的治疗。
不同指南中关于ABPI的信息相互冲突。给出ABPI数值的指南建议的诊断周围动脉疾病的典型阈值是静息状态ABPI≤0.9，ABPI≤0.5表明严重肢体缺血。此外，欧洲和美国的差异可能与欧洲长期使用非弹性绷带压力治疗的经验有关。依靠单个数值作为阈值决定治疗存有争议，因为其既无法定义静脉性和动脉性溃疡的转化，也没有考虑踝部三根血管灌注压的差，15mmHg或更高的压力差表明（低灌注压血管）存在近端狭窄或闭塞。该压差会增加小腿相关区域的压力性损伤的风险，而此时ABPI无法提供有益线索。收缩压的变化会影响ABPI的计算，上臂收缩压低的患者具有较高的平均ABPI，而此可能对应高强度压力治疗的标准，此时可能导致不适宜的压力治疗和绷带损伤。依靠单一比率亦未能考虑其他可能对于确定特定肢体压力治疗水平的重要影响因素。这些因素包括：肢体外形、是否存在骨突、皮肤状况、三根踝部血管的压力测量差、合并症如糖尿病或风湿性关节炎、患者对于压力治疗的耐受力。
尽管对于压力治疗仍然有很多无法解决的问题，高质量的证据支持其在慢性静脉功能不全患者中的应用，尤其是对于发生下肢溃疡的病人。尽管压力治疗通常是安全的，已有报道一些不良事件和并发症，如过敏反应和皮肤坏死等。临床医护人员常低估患者依从性的重要性，现实中依从性是比较低的。解决患者的顾虑、提供足够的信息和确信、改变材料/产品或降低压力治疗的强度常有助于改善依从性。这些问题应该在指南中予以明确，并整合到治疗计划中。
由于各国的临床实践和医疗体系存在差异，指南建议的执行往往具有挑战。然而，认识禁忌症的基本原理有助于改善压力治疗的可及性和接受度，从而造福患者。
指南通常包含大量文字，并不适合临床实践使用。而将患者作为重点的临床路径或许能更好地优化VLU患者的管理。当制定指南时，应同时包含执行策略，而本研究中所收录的所有指南都未能做到这一点。
总之，对于压力治疗来说，唯一真正的禁忌症是严重肢体缺血（ABPI≤0.5）和肺水肿。不断出现的证据显示一些典型的禁忌症如心衰、丹毒、动脉再通后的缺血后水肿可能是一些改良压力治疗的适应症。需要做进一步研究来评估适用于这些适应症的适宜压力治疗策略。
结论
- VLUs的治疗比较复杂，除了技术和产品，其他因素如患者生活质量、患者个体特征和不同的治疗环境均需要予以考虑；
- 质控方面如医护人员技术和知识水平在压力治疗实施中起到重要作用；
- 压力治疗实践中，需要循证指南给医护人员提供关于禁忌症、风险因素和不良事件的指导；
- 通过充分的评估和技术培训，可以有效预防压力治疗并发症的发生；
- 有效的患者教育可以改善患者预后；
- 旨在改善患者预后的最佳指南或临床路径应该是以患者为中心、可执行、定期更新和能在日常实践常规应用的。
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