医源性压疮（Healthcare-associated pressure ulcers, HAPUs）的预防被认为是重要的质控措施，因为HAPUs被认为是不应该发生的事件。文献报道在手术时间超过3小时的患者群中，压疮的发生率达到了8.5%或更高。研究人员在进行了回顾性分析研究后发现了手术患者压疮的发生与某些风险因素相关。这些发现有助于制定相应的预防措施，以减少手术相关的HAPUs的发生。
当前，医疗机构越来越重视患者诊疗的安全，制定有效、以证据为依据的预防策略以消除HAPUs的发生。手术患者对于压疮有独特的易感性，受到多种复杂的风险因素的影响，而这些因素仅出现在围手术期环境。
问题描述
识别术中可能发生压疮的高危患者是预防HAPUs的第一步【2】。据估计，全美医疗系统每年有大约250万患者发生压疮【3】。而根据NPUAP，源于手术室的压疮可能占到所有HAPUs的45%【4】。
2008年10月，美国的CMS（Centers for Medicare&Medicaid Services）停止了对医疗机构治疗HAPUs费用的支付【5,6】。压疮治疗的费用估计为平均7.5至15亿美金/年【7】。单个压疮的发生会使患者住院花费额外增加43180美金【8】。
背景
压疮在围手术期的高发意味着存在着改善患者风险评估和执行预防性措施的机会。例如，Munro【9】认为发生HAPU患者的半数曾经接受过外科手术。AORN（美国围手术期注册护士协会）的“患者体位管理指南”指出：手术相关压疮的发生率可能高达66%【10】。护士有机会通过识别可能影响压疮发生的因素来改善手术病人的风险评估。
尽管有经过验证的HAPU风险评估评分，这些工具的大部分并不重点关注手术室内获得的压力相关皮肤损伤；然而，Munro在2010年开发了专门针对围手术期风险因素的评估工具。我们对各种风险评估工具的文献复习显示Braden评分具有最高的效度和可靠性【11】。然而，Braden评分在手术患者的使用有限，因为其并不涵盖仅出现在手术室的关键风险因素【12】。
手术室环境和HAPUs
手术室创造了一个压疮发生的高危环境，其过程与很多内在和外在变量有关；然而，最终的原因是压力【15】。影响皮肤对压力和剪切力反应能力的内在风险因素包括：
• 高龄
• 药物（如皮质激素、血管收缩剂）
• 合并症的存在，如o 癌症o 心血管和周围血管疾病，及o 糖尿病
• 低血红蛋白和红细胞压积
• 低系统性血压
• 低BMI
• 营养不良
• 低白蛋白水平
• 血压降低【16】
外部因素与物理和环境因素有关，包含剪切力、摩擦力和潮湿【16】。剪切力是造成物体相对、平行滑动的力，例如一方面将真皮向一个方向牵拉，同时深层骨组织向另一个方向滑动【17】。摩擦力是直接作用于皮肤表面的机械力，可以增加溃疡发生的风险，例如当患者被在床单上拖拽时【18】。其他的风险因素包括：
• 手术时长和类型
• 体位
• 麻醉剂
• 失血
• 低动脉压
• 剪切力
• 潮湿
• 体温【19】
当患者体重未能在支撑面上均匀分布或如果组织灌注不良时，患者发生压疮的风险增加【20】。AORN体位管理指南建议每2小时翻身一次以防止压力点持续受力【10】。这一建议执行难度较大。术中患者体位摆放受到很多因素限制，例如外科医生的偏好、麻醉需要、手术类型、手术部位的必要暴露；在某些情况下，变换体位可能不可能【16】。
进一步的研究能够揭示能够预防术中皮肤损伤的技术、产品和设备，例如压力标测支撑面可以警示医护人员，尽早发现组织耐受力的下降。例如，Allegretti等【21】的研究表明使用监测床垫来测量界面压力和体温是一种定量术中界面压力和温度的可行方法；然而，需要更多的研究来验证此方法。
围手术期发生的压疮似乎有与循环和代谢变化相关的更复杂的病因【4】。围手术期患者压疮发生发展的主要风险因素是麻醉后移动限制和无法感知持续压力造成的疼痛，以及剪切力【22】。
深部组织损伤（DTI）
组织损伤和破溃有多种不同表现形式，NPUAP依据分期对其进行分类（表1）。1980年，ECRI学院指出手术室内出现的烧伤样损伤，最初将其归咎于患者身下的加热毯。然而，进一步调查后，ECRI学院认为这些损伤其实是术中发生的压疮【23】。为了描述这一独特的压疮形式，NPUAP在2007年增加了可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue injury, sDTI）【24】（图1）。
图1: sDTI
尽管给予良好的术后治疗，sDTI可能会很快进展为全层组织缺损；损伤部位的快速恶化是由于直接的缺血损伤与微血管内皮的再灌注损伤的叠加效应【25】。很多高危患者在术后当时似乎并没有压疮迹象，而压疮常发生在术后一段时间（如术后1到3天）【26,27】。压疮也可能发生于术后数小时内或长达7天后【28】。Armstrong和Bortz【26】认为糖尿病人由于基础循环受损，因此发生术中压疮的风险增加。荟萃分析显示糖尿病人发生手术相关压疮的风险增加2倍，认真控制术中血糖水平是重要的预防措施【29】。
AORN指南将围手术期疏忽造成的体温过低作为最常见可预防的手术并发症【30】。皮肤温度每升高0.6摄氏度，组织代谢即增加10%【31】。该证据显示避免围手术期低体温可能可以减少术中压疮的发生率。Armstrong等的研究讨论了麻醉的使用如何阻断了患者对于疼痛和压力的敏感性，增加了组织损伤的风险。此外，麻醉剂能抑制植物神经系统，导致血管扩张，进而造成血压和组织灌注降低。
美国CMS对“不可发生事件”（Never event）不补偿的政策导致了很多预防压疮指南的出现【6】。很多机构制定了关于预防HAPUs的循证指南或建议，特定针对围手术期患者群，包括WOCN指南【34】、AORN围手术期实践指南【10】等，后者针对围手术期患者的低体温预防和体位管理、减压、支撑面选择、皮肤评估提供了特定指南。
结果
研究未发现手术室所用支撑面类型（如凝胶或泡沫床垫）、皮肤准备类型、或保暖类型或体位管理器械的类型会显著增加围手术期压疮发生风险。
应用二元逻辑回归分析对多种预测因子的显著性分析发现：Braden评分的相对风险为0.421（p=.001），即Braden评分每降低1个单位，压疮出现的风险增加58%；失禁患者压疮发生风险是无失禁患者的56倍（p=.033）；发生败血症患者的压疮风险是无败血症病人的44倍；手术时间每延长1小时（最初60分钟之外），压疮风险增加48%（p=.056）；体温每增加1度，压疮风险降低94%（p=.039）。
术中大部分患者（86.2%）均使用了枕头或泡沫垫对压力点减压。发生围手术期压疮患者的73.3%在转至ICU后即使用了某种类型的低失气床垫。床边护士发现压疮平均用了4.67天。压疮发生位置与术中体位有关。最常见的发生部位是骶尾（70%），其他好发部位是足跟（12%）、下颏、胸骨和大转子。
讨论
支撑面：凝胶垫或保温泡沫垫与一些标准手术室床垫相比，能显著减少压疮发生的风险【36】。围手术期人员在管理患者体位时应该尽量减少垫子或毯子的使用；不应该使用床单卷或毯子卷，因其会造成额外压力和减少支撑面的有效性【16】。密切监视以避免手术室床单皱褶和识别与清除任何患者身下可能集聚的液体或其他来源的潮湿是很重要的预防措施【37】。本研究中跟踪HAPU患者，未发现压疮发生与围手术期所用各种支撑面显著相关。
评估：本研究样本的平均围手术期Braden评分为12.9，与Braden评分高风险级别相一致。根据Braden评分，低分值表明功能受限和HAPUs高风险，评分9及以下表明具有发生HAPUs的严重风险、10-12分为高风险、13-14分为中等风险【38】。另一决定患者是否有发生HAPU风险的标准是BMI<19或>40，本研究样本平均BMI为29.6。病人的BMI在护士选择围手术期体位管理和垫子使用时是重要考虑因素。大部分体位垫可以为体型偏瘦的患者提供足够的减压，但不一定适用于肥胖人群【39】。
手术室内停留时间：本研究中发生压疮病人在手术室停留时间平均为365分钟，与多个研究结果一致【40】。研究显示在手术时间超过3小时的患者群中，压疮的患病率为8.5%或更高【20】。手术时长是组织损伤风险的显著影响因子。随着手术时间延长，发生压疮的患者比例也增加【22】。
体温：我们的研究显示压疮的发生也与围手术期患者体温相关。本研究中，HAPU患者的平均体温为35.4度，这一发现与已有研究的发现一致，即围手术期低体温与术中压疮发生显著相关【41】。Fred等研究发现体温降低1华氏度（0.6摄氏度），压疮发生的可能性则增加20.2%【4】。
获得的经验
围手术期护士应该理解其在皮肤保护中的作用和其对患者结果的影响。护士应进行皮肤评估以确立术前基线情况，可将术后情况与其对比。基线情况包括患者皮肤的详细情况和患者是否具有压疮发生的风险因素。交接报告应包括患者术中风险因素（如手术时长、围手术期发生的可能影响压疮发生的事件）【42】。
评估手术室支撑面有效性或升级至循证减压支撑面是预防术中压疮发生的重要步骤。一些医院的医护人员已经执行了预防性措施，包括术前给高危患者或手术时长预计超过4小时的患者使用骶尾敷料【43】。有专家共识建议使用硅酮泡沫敷料预防术中压疮的发生【44】。
当前还没有经过验证的、公认的用于术前患者的风险评估评分【45】。认识到围手术期患者风险评估的需要，AORN与Munro合作建立工作小组以评估Munro评估工具【9,13】。我们回顾研究确认在一些风险因素与术中压疮之间存在关联。我们的发现需要在其他医院、以及招募更大样本进一步研究，以确认是否适用于整个手术患者人群。
结论
由于复杂的系统性和环境因素，所有的手术患者均有发生压疮的风险。早期发现风险因素是执行预防性措施以减少HAPUs的第一步。患者诊疗过程中的护士需要制定改善的沟通系统，用于交接（报告）过程。关于压疮分期和外观、适宜的衬垫、体位管理和评估与诊疗记录的持续的培训教育应该是一个多学科过程，且是围手术期压疮预防计划的关键构成。
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