临床实践中，伤口的组织修复的转归有多种不同的结果，从愈合不良如慢性伤口、到过度愈合如纤维化1。据估计，全美慢性伤口患者超过650万人，造成了巨大的经济和社会心理负担。可以导致慢性伤口的病因有多种，包括动脉或静脉功能不全、糖尿病、压力性损伤、异物、和感染等2。
本文我们将介绍一下美国综合医院门诊环境中慢性伤口诊疗情况，尤其是证据支持的多种不同的治疗手段的应用2-4。
敷料选择
伤口敷料的选择是基于对患者伤口的临床评估。对于敷料在慢性伤口管理中的作用主要包括：（1）维持湿性愈合环境；（2）防止或治疗感染；（3）防止二次创伤、减轻皮肤刺激或伤口与衣物或器械间的摩擦。此外，敷料也可以具有清创作用或局部抗菌治疗3。现有敷料市场巨大，种类繁多，加上缺乏支持其使用和效果的高质量证据，使得敷料选择有一定难度2-4。但这并不会减少特定敷料的使用，当缺乏客观证据时，医护人员常依靠个人经验和同行意见来进行选择。例如，选择吸收性敷料如藻酸盐来应对重度渗出伤口、或含水敷料如水凝胶来治疗干燥伤口。最好情况是：所选敷料易于获得、熟悉、性价比高和符合患者喜好。
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标准纱布
与其他伤口诊疗产品相对，无菌纱布是标准治疗产品4。湿到干纱布填充是将湿纱布置于伤口中，每天至少更换一次，可以起到清创作用。该技术被广泛使用但会导致伤口床脱水、妨碍肉芽组织和基质再生。干燥伤口疼痛，会增加患者不适。如果使用湿到干纱布，不应使其与伤口周围皮肤接触，否则会造成健康组织的浸渍3。
纱布敷料的特点
负压伤口治疗（NPWT）
伤口负压设备可持续/间歇给伤口床施加负压达到有效管理渗液和促进肉芽组织生长的目的。负压治疗系统由无菌泡沫敷料、透明膜敷料、管路和储液罐、以及负压设备组成。高质量证据显示NPWT可减少伤口渗出、碎屑和细菌负荷，同时能增加血流灌注和伤口床肉芽组织生长3。随机对照研究的荟萃分析显示：与标准伤口治疗相比，NPWT能减小伤口尺寸（相对变化率, 0.77）和缩短愈合时间5。
先进敷料
市场上的先进敷料很多，但支持其使用的高质量证据很少4。
先进敷料如藻酸盐、泡沫、水胶体和水凝胶可以维持伤口湿性环境。藻酸盐和泡沫敷料可以吸收过多的渗液，而水胶体敷料可以防止组织脱水。水凝胶敷料可以给干燥伤口补水，而在过度潮湿的伤口中又可以吸收渗液。有限的证据显示使用这些湿度调节敷料后，患者舒适度得到了改善2-4。
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局部抗菌剂常用于伤口治疗中，如碘和银制剂。银制剂可以降低伤口细菌负荷，但不适宜的长时间使用却会妨碍愈合2。鲜有证据支持其他抗菌剂如蜂蜜和亚甲蓝的使用会优于标准敷料。另一种减少伤口床炎症的方法是使用蛋白酶调节基质如氧化再生纤维素（Oxidized regenerated cellulose）2-4。
实现组织覆盖在慢性伤口中是一个挑战。皮肤替代物可以提供暂时的伤口覆盖，但因为其成本和特定的适应症，通常用于特殊的伤口诊疗环境6。猪胶原蛋白产品（由无细胞的真皮基质构成）和细胞外基质等产品已经从以前单纯用于烧伤拓展到其他更广泛的用途。人体来源产品包括了尸体无细胞真皮基质和异体成纤维细胞。常用到的复合材料会使用牛胶原蛋白基质加人体表皮细胞，此产品已经被批准用于静脉和糖尿病足溃疡。2,6
辅助伤口治疗
主要的辅助伤口治疗是基于高质量的证据进行选择。压力治疗是治疗下肢静脉溃疡的基石治疗，有8项随机临床研究显示压力治疗能改善愈合时间7。在开始压力治疗前，须评估动脉情况以确保灌注充足2。为了防止压力性溃疡和促进其愈合，建议对患者体位进行积极管理和进行减压，尽管还缺乏高质量的临床实验支持此建议3。一项对临床研究的荟萃分析显示使用泡沫产品证如蛋箱泡沫垫）替代标准医院床垫可以降低高危患者压疮的发生率8。而对高压氧治疗研究的荟萃分析表明该治疗可增加糖足溃疡的愈合率，而该结果在1年随访时却无体现，在大截肢率方面也无显著减少。对静脉溃疡和混合型溃疡接受高压氧治疗的短期研究（静脉溃疡60天，混合性30天）显示与传统治疗相比，溃疡面积减小，平均差别分别为33%（静脉性）和61.88%（混合性），但高压氧治疗对此类伤口的长期利益不清楚。利益不确定、可及性受限、以及高成本限制了高压氧治疗在慢性伤口中的应用9。相反，有高质量证据支持使用高压氧治疗黏膜缺损和减少放射性骨坏死中的伤口裂开10。
有3项研究提供了中等质量证据显示高压氧治疗可以增加放射性骨坏死患者暴露骨组织被黏膜完全覆盖的可能性，另外2项研究显示高压氧治疗可以减少下颌骨放射性骨坏死修复术后伤口开裂的可能。
总之，慢性伤口的有效治疗需要多种方法配合，包括伤口床优化、慢性基础疾病的管理、和持续的随访。先进伤口治疗方法，如NPWT，可以让一些患者受益，但支持某种特定先进敷料优于另一种的证据缺乏。鉴于很多先进敷料的高成本，性价比是选择时的一个重要考量。然而，一些产品可以减少更换频率和改善伤口愈合，最终可以使得整体成本得以降低3。敷料的选择一般是基于伤口的评估、医生和患者对产品的熟悉程度和偏好、产品的可及性、以及财务能力。
原文：JAMA，September 20, 2018
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