伤口的延迟愈合已经给人类社会造成巨大的卫生和财务负担，伤口患者的生活质量严重受损。近些年来，不断增加的证据显示生物膜是伤口不愈合的重要病理机制，因此生物膜治疗对于获得更好的结果和减轻疾病负担至关重要。国际专家一致认为几乎所有难愈伤口均含有生物膜，那么问题来了，当前的标准伤口治疗是否足以应对生物膜？
众所周知，随着人口老龄化、与年龄和生活方式相关的慢性病如心血管疾病、糖尿病和肥胖等的增加、全球各国医疗预算的压力、抗生素的过度使用和耐药问题的日益严峻、以及伤口对于生活质量的严重影响等，人类社会的伤口管理面临巨大危机。尽管有新的产品出现和实践改善，伤口负担并没有降低。专家组认为在伤口治疗策略中缺失了一环，即生物膜的管理。因此，“伤口清洁”（Wound Hygiene）的概念应运而生。由Journal of Wound Care组织专家完成了共识文件的编写，于2020年3月发表。作为一种新的策略，伤口清洁可以维持伤口基本的清洁和卫生，为愈合创造良好的环境。
今天我们介绍一下伤口清洁概念的基本原理和理论基础。
伤口清洁的理论基础
关于术语：伤口清洁（Wound Hygiene），“hygiene”一词可译为“卫生”，但在此我们将其翻译为清洁，旨在表示其不仅仅是一种静态的状态，而且还是一个动态的过程。
尽管我们在敷料技术和临床实践方面取得了巨大进步，伤口诊疗的形式仍然不容乐观，难愈伤口的数量不断增加，对医疗系统的影响也日益突出，包括抗生素的大量使用和耐药问题（图1）1-13。为了改善难愈伤口的管理，有必要更好地解决存在于大部分伤口中的、令人头疼的生物膜（Biofilm）14。
图1: 全球伤口诊疗形式
生物膜的管理包含定期清创与防止生物膜再形成的策略，包括局部抗菌敷料的使用。伤口清洁（Wound hygiene）概念中加入了两个新的步骤：清洗（Cleansing）伤口与周围皮肤和重塑（Refashion）伤口边缘。伤口清洁是一种能够克服与生物膜有关的伤口愈合障碍的结构化方法。同时，本文使用了“难愈伤口”，而不是“慢性伤口”，意味着这些障碍是可以消除的。
生物膜：伤口愈合的主要障碍？
当伤口难以愈合时，愈合过程的终断多半与顽固的生物膜（多种微生物组成的社群）存在有关。尽管其他的潜在患者因素也会对愈合造成困难，人们越来越认识到大部分（如果不是所有的）难愈伤口都含有生物膜，成为伤口愈合的关键障碍15,16。图2展示了生物膜的形成和发展过程。
任何组织环境中微生物数量和复杂性的增加会增加感染的风险。此外，当微生物毒性增加、抗生素耐药性和耐受性增加、和/或宿主防御系统受损时，感染风险极大增加，例如由于糖尿病和肥胖17。
图2: 生物膜形成和成熟的周期。
从口腔清洁中获得的启发
在口腔卫生中，牙齿上和牙龈沟内存在生物膜（牙菌斑）是被广泛接受的牙周病的原因18。口腔内的生物膜会在口腔清洁后24小时内快速再形成。这是为什么建议人们每天至少剔牙和刷牙两次，每次大约是在生物膜再形成周期的半中间19。据估计，全球成年人中大约有50-90%受到牙龈炎的影响，牙龈炎是一种可以通过改善口腔卫生来管理的可逆转的温和的牙周疾病。反复、规律和高频的口腔清洁的重要性无需多言。
口腔清洁中有很多伤口管理可以借鉴的经验。伤口生物膜是延迟或阻滞愈合的独立因素。因此，医护人员在治疗难愈伤口这场战斗中，其主要目标是破坏和去除生物膜和防止其再形成。伤口清洁策略为医护人员提供了战斗所需的工具包。
伤口清洁
难愈伤口中生物膜的存在和其对延迟愈合的作用已被很好的研究和证实14,15,22-24。因此，为了重新启动和支持愈合，生物膜必须被破坏和清除25。
基于证据和当前的实践情况，需要良好计划和系统的伤口清洗方法来对难愈伤口进行准备28。伤口清洁的概念即是设计用于满足此需求的。其建议，为了促进愈合，生物膜必须尽早得到治疗，所用策略包含：
o 清洗（Cleansing）伤口及周围皮肤；
o 清创（Debridement），包括最初的彻底清创（如有必要），以及维持清创；
o 重塑（Refashion）伤口边缘；
o 敷料（Dressing）覆盖。
伤口清洁策略步骤
清洁/卫生（Hygiene）是一个基本的和人们长久以来所接受的概念。清洁策略的执行，正如手卫生和外科无菌操作，彻底改变了人类的健康。
“伤口清洁”是一个强有力的工具。其与TIMERS（组织tissue, 炎症inflammation, 湿度moisture, 边缘edge, 再生/修复regeneration/repair, 社会因素social factors）框架29的联合使用能够将生物膜管理确立为优化的伤口治疗策略。该概念可以用于所有伤口，包括急性和术后伤口。
伤口清洁的核心原则是去除或尽量消减伤口床中所有有害物质，包括生物膜、失活组织和异物，解决任何残留生物膜和防止其再形成。这将会使愈合得以（重新）启动。
与所有形式的卫生清洁类似，伤口清洁的特征是重复（Repetition）：每一次进行伤口评估和敷料更换时都须进行伤口清洗、清创和边缘重塑。与一般的清洁卫生相似，伤口清洁不是一个选择性的活动。本专家共识文件的目标是将伤口清洁的概念确立为伤口管理中的一个核心和必需的组成部分。图3-5所示为伤口清洁的执行如何促进伤口的愈合。表1和图6描述和展示了伤口清洁的四个步骤。
图3: 伤口清洁前（a）和10分钟后（b）。请注意伤口清洁前伤口表面的腐肉和周围皮肤的情况。
图4: 伤口清洁前（a）和10分钟后（b），一周后再次进行伤口清洁后（c）。
图5: 伤口清洁前（a）和后（b）。每周伤口清洁后：1周（c）、2周（d）、4周（e）。伤口5周后愈合（f）。
图6: 伤口清洁的四个步骤。
原文：Journal of Wound Care, Consensus document, Vol 29, No 3. Mar 2020
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