今天我们一起来关注风湿性关节炎患者发生足溃疡的风险和影响因素，之前我们更多在关注糖尿病足溃疡，不太确定国内对于风湿患者下肢伤口的关注度如何，欢迎在留言区讨论。
研究发现踝肱指数（ABI）、感觉丧失和畸形是风湿性关节炎患者发生足溃疡的预测因素，同时也认为溃疡影响了患者在身体、社交和心理领域的健康相关生活质量（Health-related quality of life）。
历史上，研究人员对发生在风湿性关节炎（RA）患者的下肢溃疡作为单一疾病的研究，忽略了下肢和足部的不同伤口在发病率、基础病理生理机制、对生活质量的影响和风险因素等方面具有差异。尽管临床对于糖尿病足溃疡有明确的管理路径，包括预防复发的策略，但是对于RA患者的足溃疡，却缺乏明确的指南。
在过去10多年中，研究人员重点关注解决与RA足溃疡相关的知识的不足：问题的大小；对生活质量的影响；医疗服务能力；对复发风险因素的识别。
风湿性关节炎
RA是一种系统性炎症疾病，主要影响周围的滑膜关节。研究报道94%的RA患者在疾病进程中会累及足部【1-3】。足部病理过程的重要性已经在风湿性疾病临床诊疗实践中得到确认，当前证据尤其关注了疼痛的足部疾病对于身体功能和生活质量带来的负担【4-6】。尽管引入了更加激进的治疗如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂，足部疼痛和足部关节受累的发生率似乎没有减少【1,7】。足部溃疡发生的明确的风险因素，例如周围血管疾病、神经病变、足底压力升高、足部畸形、不适合的鞋履【8】，也对RA病人足部溃疡的发生或多或少地发挥了作用。
据估计，RA病人中足部溃疡在英国和荷兰的总体发生率约在10%和13%间【9,10】。英国研究是基于对二级诊疗体系中1130例患者邮寄调查的结果。足溃疡最常见的发生部位是大脚趾的背部（48%）、跖骨头（32%）、和（拇指外翻患者）第一跖趾关节内侧（20%）【9】。调查强调了该问题复发的特性；47%的被调查病人报道其溃疡有复发史（2-30次）。
Matricali等在荷兰进行的横断面多中心研究【10】，纳入285例RA患者，评估其足部问题。发现足溃疡的时点患病率为5%，整体患病率为13%，而有4%的患者存在多个伤口问题。
一项针对美国RA人群下肢溃疡的回顾性研究，共入组813名患者，进行了9771人年次随访【11】。125名患者发生了下肢溃疡，发生率为1.8例/100人年。累积发病率1年增加1%，而溃疡复发率显著增加至7.9例/100人年。这相当于整体患病率为15%，约66%的溃疡出现在踝部或以下，27%出现在足趾，11%位于足底。溃疡风险与年龄增加、风湿因子阳性、存在风湿结节和静脉栓塞有关。溃疡发生的病因归咎于压力（62例，36%）、缺血（22例，18%）、静脉疾病（20例，12%）、神经病变（18例，11%）和血管炎（2例，1%）。
我们对下肢溃疡病因的了解不深，不能认为腿部和足部溃疡的风险因素是一样的。研究发现RA病人下肢伤口的发生受到多因素影响【12,13】，而血管炎的发生率或许被高估了。为了决定无糖尿病RA病人中足溃疡发生的预测因素，我们进行了一项多中心对照研究【14】。
单变量分析显示感觉丧失、ABPI异常和足部畸形会增加溃疡发生风险。足底压力和RA疾病活动度（通过肿胀关节计数衡量）并非溃疡发生的显著预测因子。逻辑回归分析显示ABPI、前足畸形和感觉丧失可预测风险但足底压力增加不能。可能让人吃惊，但这些发现在对33名受足底溃疡影响的患者亚群分析时并未改变。血管炎常被认为是RA病人下肢伤口的病因，但缺乏证据支持。在我们的研究中，仅有3例患者和2例对照有可疑皮肤血管炎【14】。同样，对12例患者下肢伤口边缘采集的活检标本分析仅发现3例有血管炎【15】。事实上，血管炎估计只影响大约3.6%的RA患者，因此不算常见【16】。血管炎性溃疡有着与其他伤口不同的特征，一般会快速出现和扩大。当溃疡边缘发炎或具有打孔样外观、或存在其他血管炎表现如甲襞梗死或紫癜性皮疹时，应怀疑血管炎。
定性数据也指出足畸形部位与鞋履摩擦在溃疡发生中的作用，一项对23例有开放性足溃疡的非糖尿病RA患者研究中，有约一半患者提到此问题【17】。
很有可能在这一患者群体中有不同的致病路径。对糖尿病足溃疡致病路径的聚类分析确认了四个主要的集群：神经病变、畸形、胼胝和足底压力升高；周围血管疾病；穿透性创伤；不合适的鞋履【18】。在风湿病人群体中，可能也存在多样性，但还未有研究阐明。
对生活质量的影响
尽管下肢伤口对生活质量的影响已经在糖尿病人群和下肢溃疡人群中被深入研究过，至今还没有研究人员对足溃疡对RA病人造成的影响进行充分研究。对23名有开放性足溃疡的非糖尿病RA患者的定性询问发现溃疡在身体、社交和心理方面影响其健康相关生活质量【17】。受试者感觉溃疡疼痛与RA相关的足部疼痛不同。疼痛造成新的行走困难，进一步加重了对于完成日常生活任务和独立自我照护的限制。保持溃疡干燥造成个人卫生问题和参加社交活动的限制。造成的穿衣和穿鞋的限制会影响身体形象，女性受试者讲述了自尊丧失和自信心问题。情绪低落、焦虑和绝望是溃疡所造成的身体和社交影响的后果。溃疡病程时间、愈合进展和复发可能都会对患者心理状况造成影响。
这些调查的发现也凸显了患有足溃疡的RA患者需要更清晰的治疗路径的需求【19】。在英国，对诊疗可及性的显著差异受到了溃疡既往经验和因为RA而获得的对医疗系统的知识的影响。很多参与者表达了对看何种专科的不确定、以及如何和何时该寻求帮助。一旦一个患者有了在医疗系统的经验，获得的知识似乎会导致对医疗专业人员信任的增加、自我效能的提高和健康行为的改变。相反，当教育需求没有被满足和存在对愈合进展的不确定性时，会出现焦虑和挫败感。在治疗性患者-专业人员关系背景下完成的专科诊疗被参与人员高度评价；当多个医务人员参与诊疗时，诊疗路径变得不清晰，诊疗延续性受损。
更广泛的临床意义
有持续足踝问题（包括溃疡）的RA患者需要频繁向多个不同医疗专科人员寻求帮助，常常效果不佳。尽管有越来越多的研究结果支持个性化治疗方法例如足部减压和对受压部位胼胝进行清创【20,21】、以及引入针对RA患者的当地和全国指南【22】，仍然缺乏有充分证据的清晰的临床诊疗路径来识别溃疡高危患者和对伤口部位的治疗。此外，英国大部分风湿科缺乏足病支持也增加了情况的复杂性【23】。
RA患者中的畸形和突出的关节易于在行走中受到过多压力和剪切力影响，常常会导致疼痛的胼胝的形成，尤其是在足底趾骨头处【24】，常成为溃疡的好发部位。糖尿病患者中通过清除胼胝来降低峰值压力、防止溃疡发生和促进伤口愈合的基本原理和治疗效果已经得到确认【25,26】。然而，在RA患者中，对疼痛的前足足底胼胝进行锐器清除与不予以清除相比，常不能够带来症状的改善【21,27】。在此基础上，对RA患者的锐器清创应该在降低高危状态或短期减轻严重疼痛时使用【21】。需要开展进一步研究来决定该手术是否有益于RA患者，尤其是针对那些有溃疡风险的人群，且重点需要关注锐器清创对于伤口愈合和症状缓解的影响。
RA患者足部畸形
研究显示周围血管疾病和神经病变因为损害组织活力和丧失保护性感觉而增加溃疡风险，但筛查并非在所有的RA患者足部健康评估中是常规项目，这一点与糖尿病不同。RA患者中周围神经病变和血管疾病患病率增加的证据是基于新的研究【30】，需要加入接下来对在足部健康和伤口诊疗领域工作的足病师和护士的培训和教育中。
常规的足部健康评估应该包括血管和神经评测以早期发现问题和减少组织活力威胁。患者教育需要包括解释报告感觉变化和新出现的下肢相关症状的重要性。
使用药物如激素或生物疗法来治疗基础的炎症疾病已知与RA患者皮肤和软组织感染风险增加相关【31】。开放性伤口是生物治疗的相对禁忌症，可能需要暂停患者用药，而这样又可能增加伤口愈合所需要的时间【15】或让患者更易于发生溃疡和加重炎症造成的疼痛，或事实上，使溃疡恶化。
足部疼痛增加与溃疡有关【21】，定性研究表明伤口疼痛是溃疡的一个主要特征，能导致一系列的后果【17】。溃疡疼痛的性质与风湿性疼痛不同，需要进行个体评估和定制的治疗。
镇痛需求可能由于溃疡的发生和在愈合期间而改变，但策略可能包括清创、敷料的选择、减压策略、和（在某些病例中）手术。临床经验表明聚亚安酯泡沫敷料是最适合的选择，不仅可以给突出部位提供缓冲而减少鞋履造成的压力，如果使用带有软聚硅酮接触层的敷料，还可以避免与伤口粘连或损伤伤口周围皮肤。
尽管足底压力增加没有被认定为是RA患者发生溃疡的风险因素【14】，但对活动性溃疡部位的减压对于愈合和疼痛的好处并未得到评估。对疼痛部位进行减压的方法有很多，包括矫形具、弧形底鞋、减压助行器和充气步行器等。然而，RA患者可能会因为肌肉无力和近端关节问题而觉得助行器笨重，同时由于关节活动受限而穿脱困难。伤口的治疗很少需要进行手术，然而，如果伤口出现在骨突部位或异常负重区域，考虑需要考虑采用手术来辅助愈合或预防复发。
进一步的工作应该围绕制定实践标准来识别溃疡高风险患者和执行降低风险的策略。对于受累患者，应关注解决炎症需求和优化诊疗路径来确保下肢溃疡治疗最佳实践的实施。
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