慢性伤口治疗的主要目标是获得最佳的身体、心理和社会健康水平。
本文描述了对一例有着复杂、相互冲突的健康需求的患者的诊疗过程。
Ms Black是一个60岁的寡妇，无子女，患有严重的风湿性关节炎，使用轮椅；患者还有肺部疾病，需要持续的氧气治疗。在过去2年中，她与90岁的患有老年痴呆的母亲一起生活。
Black太太有慢性下肢溃疡，位于踝部后外侧，长时间疼痛。伤口晦暗、看上去不健康、不愈合；伤口边缘组织失活、有隆起，95%的伤口床是腐肉，中度渗出、颜色为绿/黄。伤口每周换药2次。
血管外科医生、风湿科医生和皮肤科医生都参与了会诊，特别是针对下肢溃疡的治疗给了建议，但都没有成功。应患者要求，目前正在等待与另一位血管外科医生的预约。
整体评估
Black太太有影响伤口愈合的复杂的健康问题和影响治疗依从性的内在与外在因素。患者要求对其需求进行整体评估。
治疗需要了解患者的整体情况
风湿性关节炎
患有风湿性关节炎的病人发生下肢溃疡的风险增加，且这些溃疡的起因常是多因素的。Punn（1990）等发现风湿患者下肢溃疡发生的主要因素是创伤或压力（45.5%）、静脉高压（45.5%）、和动脉性疾病（36.4%）。下肢溃疡中只有18%的起因是血管炎性。
Black太太10年前停止到最初的风湿病医生处就诊，1年前被GP转诊到新的风湿病医生，想针对如何治疗其下肢溃疡得到新的建议。医生给她开了一个疗程的高剂量激素来治疗血管炎，但没有改善。不幸的是，Black太太没有进行复诊。
呼吸功能
Black太太受损的呼吸功能是妨碍其伤口愈合的主要因素。虽然局部低氧状态可以刺激新血管的生长，但氧气在胶原蛋白形成、新的毛细血管生长和表皮修复、以及感染的控制中扮演着重要角色。因此，与GP保持密切联系以对每次呼吸障碍发作和临床感染作出及时治疗非常重要。Black太太也在服用维持剂量的泼尼松（5mg）来治疗呼吸疾病，而且常常在急性发作期服用高剂量。这成为另一个风险因素，因为某些愈合阶段中细胞活动会受到激素治疗的抑制。
压力管理
一个影响Black太太整体健康状况和伤口愈合的主要风险因素是其在照顾其母亲过程中所经历的压力水平增高。她常担心其母亲的安全，因此睡眠和休息会被打断。这使得她自己无法管理自己的需求，社交生活被严重影响。对照护人员压力的研究显示细胞因子活动被影响，伤口愈合被延迟。
由于某些原因，缓解压力被发现是一个难以解决的问题。一个重要因素是通过护理干预来缓解压力需要更长时间。Black太太的敷料更换每周2次，每次15分钟。处理她的社交问题需要花费更长时间，需要认真倾听以确认其情感感受和需求、以及协商、计划和执行护理方案。护士以此方式改变诊疗方案的目的是在患者感到无法应对的时候缓解压力。对于Black太太来说，目的是重新获得其自身珍视的掌控和独立。Black太太说因为护士清楚地了解她的问题，因此自己感到压力减轻了。
延续护理的问题
Black太太有多种相互竞争/冲突的健康问题，但呼吸功能不全是最严重的问题。当数个不同学科共同参与一个患者的诊疗时，不同治疗方案之间存在可能的冲突。例如，在血管外科医生会诊后，开始使用压力绷带；Black太太说她的呼吸医生不建议使用压力治疗，因此她没有再继续使用，也没有继续找血管外科医生随访。
清楚的认识不同学科的治疗策略和良好的联络沟通对于有效的患者诊疗很重要。联系沟通的一个显著的专业和结构障碍是初级和二级诊疗间的分割。有专家建议由初级医疗团队和二级诊疗团队共同制定治疗执行方案，认为此可以改善对治疗的依从性。
治疗依从性
依从性（Compliamnce）被定义为患者行为在多大程度上符合其临床医嘱。实践中判断患者的行为是否有意和什么因素导致和强化其行为更加困难。本案例中，很难确认Black太太的病情恶化在多大程度上是因为其不配合的行为。
依从并非某个患者行为的持续特点，显然Black太太并非如此。其不是一个固定不变的事件，而是一个持续变化的过程。一个主要的决定因素似乎是成本与收益的关系（cost-benefit relationship）。只要患者可以获得的实际健康利益或理论利益超过生活方式必要改变所需付出的成本，患者总是会遵循医嘱。
医患关系决定了依从性
这种依从方式适用于Black太太。她在2000年曾经严重贫血而服用硫酸亚铁。当治疗团队查看Black太太的既往治疗方案时发现她因为药物造成腹泻而停止服用。不断去卫生间让其生活不堪其扰。作为新治疗计划的一部分，她同意继续试着服用小剂量的硫酸亚铁，但要求仍然太大。于是医护人员决定重点通过富含铁的食物来改善其饮食，同时通过血液检查监测血红蛋白水平。我们必须要接受目标没有能够实现，而是达成了一个可接受的妥协。
随着慢性疾病或长时间的治疗，不依从率会增加。Black太太对于腿部抬高、休息和锻炼的执行可能没有开始时那么好。每次换药时她总是会机械地问：“怎么样了？”，但当治疗人员询问其对上述措施的执行情况时，她会承认自己现在感觉好一些了和接受溃疡成为其生活的一部分。因此我们可以理解鉴于其长时间患有各种问题，对伤口治疗方案要求的依从常常会被忽略。
然而，当伤口恶化或感染、疼痛时，注意力又会转移回来，Black太太会注意休息，同时要求GP安排新的转诊。这种方式是被研究的一个特点，我们发现当急性期症状的控制与旨在维持健康和预防的健康策略相比成为焦点时，依从性最大。
随访和不依从
本案例中最明显的不依从的行为是Black太太没有能够坚持随访。我们认为有三个相关原因：信任（trust）、权威（power）和信心（assertiveness）。
Black太太接受到了相互冲突的建议。她对其呼吸医疗团队所给建议的理解是风湿药物治疗不恰当和有害，类似的，压力绷带治疗不适宜。这些经历让她很困惑、多疑和感到容易受到医疗不当治疗的影响。
另一个影响依从性的主要问题是权威。专家认为不配合和不依从可能是一种对抗医疗“专制”（dominance）的方法。患者和医生的关系通常是一种不对等的关系。医生拥有知识，即权威/权力，最重要的是控制着诊疗和关系的各种相关参数。Black太太在把随访预约取消后，而又为了一次短暂的看诊等待了好几个月。
Meichelbaum和Turks倡导这种组织问题应该被解决。研究显示当患者有类似经历时，关系已经受损，依从性即变差。Black太太感到这些经历中自己没有被重视和尊重，而她唯一可以主张自己权利的方法就是不回来随访。
她也有一个习惯是当她不喜欢一个医生时，她就不会再去看这个医生，这表明了她缺乏信心。如果她能够通过一种更加有建设性和直接的方式来挑战医护人员，她的健康状况可能会更好。当然，她的伤口治疗也会变得更加连贯和协调。
结论
这个案例提示我们从整体角度制定伤口诊疗方案的重要性。我们也通过审视依从性问题探索了患者行为与伤口愈合的关系。此外，本研究也凸显了在不同专业医护人员间有效联系沟通的重要性，尤其是在医院和社区人员之间。
我们也学会了尊重患者牺牲自己健康来照顾自己母亲的权利，但看着两个女人的健康情况都在恶化，很难过。在理解患者需求上，行动远比言语有意义。
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