本文中所出现的缩略语：
ACWHTR：美国伤口愈合和组织修复学院
PCC：以患者为中心的诊疗
介绍
慢性伤口患者需求和期望的结果是成功伤口愈合的关键构成。近年来，政策制定者和医务人员从临床、情感和财务的角度不断强调理解患者需求和愿望的复杂性和重要性。研究显示理解患者对其疾病的评估和期望的结果能使得医生能根据患者独特的需求来调整其方案和提高成功结果的可能性，而这一结果应该是由患者和医生共同确定【1-3】。尽管以患者为中心的诊疗（Patient-centered care, PCC）对于伤口愈合是很重要的，相关研究却很有限。
美国伤口愈合和组织修复学院（ACWHTR）的一项研究中，患者和医生被问及其对于伤口治疗和最优结果的看法。该研究的发现显示伤口患者可及的各种治疗方法同时带来了很多挑战，包括疼痛、不适、给照护者造成的负担、不便和成本。患者和医生的关注点和目标可能不一致，可能造成治疗的困难和降低诊疗的满意度。ACWHTR研究发现很多患者和医生的关注点是重叠的，但存在差异【4】。为了给“以患者为中心的诊疗”的研究领域添砖加瓦，基于ACWTHR的研究，我们收集了医生对于PCC观点的调研数据。本文中，我们将探讨医生诊疗如何被其与患者的互动所影响和塑造，以及关键的沟通主题和患者依从。通过将患者的关注点整合入诊疗计划中，医务人员可以增加治疗的依从度、创造相互尊重的医患关系和通过医患讨论共同确定成功标准来增加诊疗的价值。
医生调研
Healogics研究人员和Dr.Alexandra Nowakowski一起对医生关于伤口诊疗的看法进行了研究。Healogics医生被招募参与了包含9个关于其对伤口诊疗和伤口患者的看法的问题的匿名调研。问题聚焦影响伤口结果的患者特质、患者对医生诊疗方案的影响和医生对于PCC的观点。超过4000个直接参与伤口诊疗的医生参加了调研。对调研结果数据的分析包含了对离散数据的频率统计和开放式问题的内容分析。
发现和讨论
本文中我们将深入了解与有效患者参与的重要性和医生对于患者依从度观点有关的发现。
将患者置于诊疗的中心
“医学的艺术会将理想的概念转变成为现实的实践。如果一个治疗建议太过不便或不可能执行，则其不会被执行。可选择的治疗方法和每种方法的结果罗列出来，由患者来决定。”
患者的喜好和需求对于改善患者对于某种治疗方案的依从性至关重要，因此可以增加治疗成功的可能性【3】。在一项对骨质疏松治疗的研究中，研究者发现当患者参与到治疗方案的选择中时，依从性得到了改善【5】。当医生能够更好的了解患者的独特需求时，他们就能够制定一个兼顾基本医疗需求和患者喜好的诊疗方案。当医生被问及“患者喜好是否会影响其诊疗方案时？”，124个回应的医生中有66%表示患者喜好“总是”（always）或“时常”（often）影响其诊疗方案，68%的表示其对伤口诊疗的看法和实践曾经因为患者而改变过。
医生主要关注伤口的愈合，而患者可能更多关注一些影响其日常生活的方面。ACWHTR的关于PCC的研究发现患者始终把对家庭的影响、伤口渗出和无法参加社交活动列为最主要的顾虑。此外，研究建议将患者置于诊疗的中心和直面实行PCC的障碍。这将会创造一种尊重患者专业认知的氛围和促进对慢性伤口PCC的推崇。
尽管建立与患者之间的相互尊重的伙伴关系很重要，但医生并非总是会考虑患者喜好。患者喜好可能会降低效率、对愈合有害、或对患者整体健康不利。医生理解其要尽力考虑患者便好；然而，当患者喜好增加了不良结果发生的可能性时，他们可能就不能考虑了。
“只有当不会与治疗目标、愈合的可能性产生冲突时。”
“必须要能对特定问题的治疗产生积极影响。“
“患者喜好并不总是有益的。“
此外，患者偏好可能与医院规则冲突或诊疗实践不可能让医生有任何“妥协”的余地。在这些情况下，医生无法考虑个人的喜好。
“患者喜好有时会造成医疗责任问题……”
“我是实践标准诊疗的拥趸。在涉及到患者诊疗时，我不会商量或妥协。”
患者依从性的作用
有68%的接受调研的医生表示曾经有过其对伤口诊疗的看法和实践被患者影响的经历。患者的能力和配合治疗的意愿是医生如何开展治疗的中心主题。调研参与者强调在整个诊疗过程中，他们始终在思考如何最好的设计诊疗方案以改善患者的愈合可能。
“我们通常担心患者安全、工作限制、家庭支持、就诊的便利性，最重要的是患者付费“
有时个体重要的生活环境会决定患者依从的可能性。例如，日常活动的改变会在深层次水平影响人们看待他们自己的方式。持续存在伤口会造成患者感觉自己的生活和与自己的关系被打断，即被社会心理学家所指的自我历史断裂【6】。
“我有一个患者的目标是每天行走数公里。这是他生活中唯一积极的和让他自豪的事情。将这件事拿走等于拿走了他的身份。那将会让他失去自己的脚，但他理解。”
医生必须认真考虑患者愿望和医疗需求之间的平衡。如果已经尽力和患者沟通不依从的后果，医生可能必须修改诊疗方案以更好地适应患者对于治疗成功的定义。对于一些患者，伤口愈合不一定是治疗的目标，而是解决其他的问题如疼痛管理、移动和生活质量。患者所认为的正常和感受的舒适会因很多因素而不同。这使得疾病管理的过程变得个体化【7】。
在这种情况下，医务人员与患者的关系和患者对医务人员的信任很关键。患者对其主管医生信任和愿意沟通其生活环境的复杂性的能力至关重要。
“曾经有一个静脉功能不全溃疡的患者，在每次就诊后的晚上就把敷料取掉，然后在下个星期来就诊前再放回去，以便不让医务人员知道他没有用敷料。我们最后选了一款他能更好耐受的敷料，同时我们也学习变得更加开放和接纳患者想法以便他们能够对我诚实。”
伤口患者常面对多种慢性疾病，同时可能因为需要照护伤口而感到力不从心。提供一个关爱和安全的环境能够增加找到能满足患者诊疗目标的成功路径的可能性。目标导向的医疗模式，即将患者愿望和期望置于治疗过程中心的模式，不断展现出在获得期望结果方面的价值【8】。将这些原则积极地和持续地应用于伤口诊疗实践中将会帮助临床医生和患者获得同样的满足感和赋能。
结论
以患者为中心的诊疗（PCC）重点在于积极主动地从患者和其照护者处获取相关信息以更好地理解对患者和其家庭重要的结果。同时从临床的角度和患者的角度去评估患者的需求能够建立医患合作关系（partnership）和鼓励患者更好的依从。与ACWHTR的研究类似，我们的研究也发现医生看到了考虑患者需求和喜好的价值。Healogics赞成并建议将患者纳入伤口愈合过程，让其参与教育医生，在患者和医生之间开展顾问计划和搭建患者网络以便为患者提供更好的支持。
本研究组织者为美国Healogics。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
