鉴于糖尿病足溃疡（DFU）可能发生的多种潜在并发症，作者讨论了对于患者和伤口评估的关键环节，以及外科清创在促进伤口愈合中的作用。
保肢（Limb salvage）领域的足踝外科医生的目标是在尽可能恢复功能的前提下快速愈合任何类型的伤口。糖尿病人发生继发于神经病变（感觉、运动和自主神经缺陷）、缺血或两种病因同时的下肢溃疡的风险极高。Singh等发现糖尿病人一生中发生足溃疡的风险高达25%【1】。
如果无法成功治疗这些伤口，可能会导致灾难性的后果。DFUs是下肢截肢的最重要的风险因素，大量研究已经发现（有/无糖尿病）患者截肢后死亡率会增加【2-5】。因此，认识到给予下肢溃疡正确治疗的重要性很关键，因为大量的数据和临床经验已经证实DFUs会导致下肢截肢风险增加、进而导致死亡率增加这一些列连锁事件。
DFU或DFU相关截肢的5年死亡率高于我们熟知的一些恶性肿瘤
牢记上述事实，对于临床医生来说，对外科清创的核心基础因素充分理解是很重要的，外科清创对于感染控制和伤口愈合来说是一个有极高价值的工具。此外，我们也应该了解妨碍和改善伤口愈合的其他关键因素。
获得伤口正常和快速愈合的关键步骤是伤口清创。清创被证明在急性和慢性伤口均有效。急性伤口可以被定义为近期发生、仍未完成序列伤口愈合阶段的伤口。慢性伤口则是停滞于某一伤口愈合阶段（如炎症期）、而无法进展的伤口【6】。慢性或感染伤口的管理是一个多因素的过程，受到清创质量、细菌菌株毒性、生物负荷水平以及宿主免疫能力的影响【7】。宿主启动有效免疫反应的能力是清除感染的基础，因为在缺乏局部资源包括氧气、营养物质、生长因子和趋化因子的情况下，机体无法有效与感染抗争。这种情况在复杂病例中非常常见。血糖控制不佳、肾衰、周围血管疾病或同时有上述两种以上的患者常无法启动有效的伤口愈合。
感染组织、坏死组织和异物能产生和刺激蛋白酶、胶原蛋白酶和弹性蛋白酶的产生，从而妨碍机体局部伤口的愈合【6】。如果使用正确的技术，激进的清创能将慢性伤口转变为急性伤口，同时辅助正常伤口愈合周期的完成。
糖尿病足溃疡治疗的多学科协作，尤其是足踝外科与血管外科的合作能极大改善保肢成功率
作为一个多因素的过程，保肢需要多学科的医护人员的团队努力。足踝外科医生、血管外科医生、整形外科医生和感染疾病医生的协作能优化患者预后。术前准备有很多考虑。本文重点关注的术前评估包括：确认伤口病因；识别妨碍愈合的因素；决定手术时机；制定手术方案以获得功能性结果。
在对DFUs清创前考虑伤口病因
如前所述，糖尿病人会因为神经病变、缺血或二者同时而发生足溃疡。由作用于无感觉足部的致组织损伤的机械性负荷而导致的神经性溃疡是最常见的DFUs【8】。足部无感觉的患者常常有生物机械畸形如关节活动受限或出现新的骨突部位，机械负荷会造成足底压力升高而引起溃疡的发生。
糖尿病足溃疡演进路径
神经病变和缺血是两个主要病因
Petre等证明足底骨突部位足-地面间压力能达到超过1000kPa而验证了压力的作用【9】。相反，正确应用的全接触石膏（TCC）和溃疡高位部位之间的压力低于100kPa。这解释了为什么减压（offloading），无论是用专用鞋履/石膏的保守减压或手术重建，仍然被广泛采用。
缺血是另一个常见的溃疡病因。术前必须对患者的血管情况进行评估（触摸和手持多普勒）。多普勒检查时，三相和双相信号与足够的血流相对【6】，单相信号表明血流情况有疑问。出现单相信号或任何对存在缺血情况的怀疑均应该请血管外科会诊，最好请擅长远端血管重建的专家。
诊断和介入血管造影术都可以帮助医生了解患者血管网。在了解此信息后，医生可以清楚地知道患者什么部位有足够的血供以愈合伤口、进行外科切口、局部皮瓣或自由组织转移。例如，如果需要行趾间截肢的患者的血管造影结果显示强的胫前动脉血流、而胫后动脉血流消失，外科医生应该据此制定手术方案。这种情况下，鉴于经前动脉血流好，应该着重于背部皮瓣，而不是标准的足底皮瓣，以便优化灌注和防止皮瓣坏死。
表格所列为DFU发生的风险因素，包括神经病变、血管问题、畸形、反复创伤、鞋履不合适等
清创如何能够克服妨碍伤口愈合的因素
完整的术前评估的一个必要组成部分是识别任何妨碍伤口愈合的因素。如果愈合能力未减退，伤口会按照有序、可预测的过程愈合，依次经历炎症期（反应性）、增殖期（再生）和成熟期（重构）【11】。很多因素会对愈合有害。这些因素包括生物膜形成、营养状况、用药、过大的机械负荷和灌注不良。如果没有正确评估和解决每种因素，即便是最好的外科清创也不会有好的结果。
超过90%的慢性伤口含有存在于生物膜中的细菌【12】。坏死组织、异物和/或细菌的存在会阻碍愈合能力。细胞DNA合成的改变能导致基质金属蛋白酶（MMP）形成的增加，进而阻碍正常的伤口愈合【13】。这一过程创造了有害的环境，允许细菌增殖和形成保护性集落，即生物膜。新形成的生物膜仍然处于一种活跃的表型阶段，还没有形成成熟的基质，因此相比形成时间长、成熟的生物膜，对抗生素、杀菌剂和机体免疫介质更加敏感【12】。
表格所列为DFU发生的风险因素，包括神经病变、血管问题、畸形、反复创伤、鞋履不合适等
清创如何能够克服妨碍伤口愈合的因素
完整的术前评估的一个必要组成部分是识别任何妨碍伤口愈合的因素。如果愈合能力未减退，伤口会按照有序、可预测的过程愈合，依次经历炎症期（反应性）、增殖期（再生）和成熟期（重构）【11】。很多因素会对愈合有害。这些因素包括生物膜形成、营养状况、用药、过大的机械负荷和灌注不良。如果没有正确评估和解决每种因素，即便是最好的外科清创也不会有好的结果。
超过90%的慢性伤口含有存在于生物膜中的细菌【12】。坏死组织、异物和/或细菌的存在会阻碍愈合能力。细胞DNA合成的改变能导致基质金属蛋白酶（MMP）形成的增加，进而阻碍正常的伤口愈合【13】。这一过程创造了有害的环境，允许细菌增殖和形成保护性集落，即生物膜。新形成的生物膜仍然处于一种活跃的表型阶段，还没有形成成熟的基质，因此相比形成时间长、成熟的生物膜，对抗生素、杀菌剂和机体免疫介质更加敏感【12】。
Wolcott和其同事分别在两篇文章中描述了定期使用物理清创和抗生素对生物膜进行攻击的时机和良好的效果【14,15】。2009年，Wolcott强调了反复清创去除生物膜以抑制其生长和将其维持在早期敏感阶段了重要性【14】。在2010年，作者描述了在生物膜形成的早期48小时内细菌如何对选择性抗生素更加敏感【15】。理解生物膜背后的生理机制让外科医生可以利用生物膜在达到其成熟前短暂窗口期来攻击生物膜和改善伤口愈合。
强调需要对营养状态和患者用药进行评估
医务人员常忽略对伤口愈合有重要影响的患者营养状况和用药。如果没有足够的蛋白质，患者无法获得适宜的伤口愈合环境。蛋白质消耗会减少血管生成和成纤维细胞增殖的活动，进而导致胶原蛋白合成、积聚和重构的减少【11】。蛋白质水平不难评估，可以通过实验室检查白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和胰岛素样生长因子（IGF-1）来评估。（往期文章：营养对慢性伤口愈合的影响你了解吗？）
当白蛋白水平低于3g/dL时会出现低白蛋白血症组织水肿，会损害胶原蛋白合成和减少氧气供应【11】。尽管3.0g/dL是低白蛋白性水肿出现的开始，大部分权威人士认为当白蛋白水平低于2.0g/d时正常伤口愈合无法完成。
医生常常忽略患者的一些用药史。化疗药物、激素和抗炎制剂能直接抑制成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成中的细胞反应，使得愈合变得困难【11】。外科医生应该全面评估患者的病史和考虑评估和补充蛋白质以优化愈合环境。
生物机械因素和充足灌注的作用
如果不能解决机械负荷和灌注不良的问题，DFUs的治疗无法获得成功的结果。手术方案应该包括对生物机械因素的考虑以减少高压位点，从而减少术后溃疡复发的风险。重点应该是尽可能保留肢体的功能。在保肢领域，当考虑肢体的长度vs 功能时，医生应该优先考虑肢体长度，因为数据显示更高水平的截肢会带来更高的死亡率和患病率【16】。然而，在某些病人中，我们又必须牺牲肢体的长度来实现保留肢体功能的最终目的。
足底压力过高和异常分布是足底溃疡的主要原因
灌注不良可能源于多种病因，常见的包括：吸烟、微血管病变（糖尿病）、血管筋挛疾病（Raynaud）、血管炎（硬皮病、狼疮）和静脉功能不全。众多影响血管的疾病会导致组织缺氧。下肢伤口的经皮氧分压（TcPO2）低于35mmHg时，伤口不会愈合【11】。伤口诊疗中，需要采取正确的血管检查和治疗来获得充足的灌注。
骨髓炎和软组织气肿
采取手术清创的原因包括干性坏疽（坏死组织有感染风险）、湿性坏疽临床感染的溃疡）、骨髓炎或愈合停滞的慢性伤口。通常认为的观念是临床感染存在脓性渗出或至少2个炎症表现（肿、热、压痛、疼痛、硬结）【17】。检查时发现诸如组织脆弱、潜行、窦道或异味等表明可能有感染。对伤口深度评估以判断肌腱、关节或骨骼的受累程度。
Grayson等指出如果医务人员可以探查到骨骼，85%的可能性有骨髓炎，而阳性预测值为89%【18】。Lavery等的研究也证明骨探查对于排除骨髓炎更有价值【19】。该研究发现阳性骨探查结果对应骨髓炎的可能性为57%，而阴性结果对应的没有骨髓炎的可能性高达98%。两项研究都证明深的探查与感染恶化和骨髓炎可能性有关联。除了体格检查，须包括辅助检查如生命体征、影像和实验室检查以使得治疗更加精确。一旦临床感染进展到全身，我们则需开始观察全身症状如发热、心动过速和白细胞增多，这些症状表明存在严重感染，需要进行手术治疗。评估白细胞计数、血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）。ESR显著升高（>70mm/hr）提示骨感染，尽管研究显示这一线索的敏感性较低【20】。
一定要进行影像学检查和评估骨髓炎和软组织气肿。切记可能需要长达三周的时间骨髓炎才能在影像学上体现出来【21】。如果存在软组织气肿，一定要进行近端影像学检查以确保感染没有沿腿上行。此外，建议行CT扫描来全面评估软组织气肿，因为这是外科急症。如果手术室暂时不可用，可以立即采取床旁清创以给伤口减压，待到手术室可用后进行正式的清创。最理想的是，在床旁操作期间，治疗人员应对如何实施切口进行考虑以便于后续皮瓣手术的开展。
外科清创中的相关技术和原则
治疗任何伤口的单一最重要的手术步骤是充分的清创以去除所有异物和不健康/失活组织，直到伤口边缘和基底只含有正常和健康组织【21】。剩余的组织将会成为伤口愈合过程完成的基础。
应该在治疗开始前进行清创前培养。所有感染溃疡需要接受一段时间抗生素治疗，可参见美国感染疾病协会指南【17】。清创后，再取培养。进行清创前和后培养的意义在于根据特定细菌来选择抗生素。如果清创后培养结果为阴，则清创前培养帮助感染疾病医生选择适宜的抗生素，而清创后培养显示了清创的成功。
须使用无创外科技术以避免损伤健康组织。挤压或烧灼损伤组织会建立病灶利于细菌增殖【21】。为了对出血的恰当监测，最好不要充盈止血带。当对皮肤清创时，如果存活和死亡组织的界线不清晰，可以在中心开始，然后向外以同心圆的方式逐渐清除直至健康组织。如果皮肤边缘有栓塞的小静脉，表明局部微循环完全阻断，需要进一步切除【6】。（健康）活性皮肤会有点状出血。
作者中心常用亚甲蓝（Methylene blue）来指导准确的手术清创。清创前将整个伤口床涂布亚甲蓝染料。亚甲蓝会与伤口床和任何暴露的裂隙或窦道的浅表细胞不可逆的结合【13】。（使用咬骨钳、刮匙、或水外科清创等）清除任何被蓝色染料染色的组织是一种简单、可视的方法，可以确保整个伤口表面都得到清创。
颜色在外科清创中有重要作用。须清除所有灰色和黑色组织。健康组织的颜色包括皮下脂肪的黄色、肌肉的红色和筋膜、肌腱或骨骼的白色。不象皮肤，出血对于皮下组织来说不是一个可靠的指针。对于皮下脂肪的清创应该直到柔黄色可见。类似，如果对肌肉的活性存疑，仅需要去除不出血的部分，因为过多的切除会影响对周围组织的血供【6】。
肌腱清创比较困难，原因是其与功能的关联和感染扩散的风险。如果已经暴露或感染，可以清除小的肌腱；而对于大肌腱，仅可切除坏死或感染部分。对于任何尺寸的肌腱，需要检查感染沿着组织平面扩散的可能路径。与皮肤类似，不出血和颜色改变的骨骼表明坏死。骨骼清创直到皮质骨出现点状出血（Paprika sign）或网状骨显现出正常骨髓。尽管生物机械考虑很重要，但其不应该阻止外科医生确保所有的骨髓炎均被根除。
手术清创后，用大量的生理盐水冲洗伤口。在灌洗液中添加抗生素的好处没有被证实。临床医师最常使用的是生理盐水【6】。膀胱冲洗管比脉冲灌洗要好，因为可以减少因为高压将表面残留细菌推向深层组织的理论风险。不建议初次清创后就将感染伤口闭合/覆盖。作者中心所用为序列清创（Serial debridement）。在清创间歇期，负压伤口治疗（NPWT）是暂时覆盖伤口的不错选择。
什么时候伤口达到可以闭合的清洁程度？
伤口什么时候算是足够清洁而可以永久闭合？应该通过培养显示绝对没有细菌生长或是极少？Elmarsafi等证明阳性但是低度生长的培养不会影响整体开裂率【22】。这一发现证明成功的闭合/覆盖没有必要依赖完全的阴性培养。
一旦伤口变得清洁，覆盖/闭合的方法选择有很多，从皮肤抑制到生物材料到自由组织转移。作者中心拥有强大的医疗团队，包括足踝、整形和血管外科，使其可以采用复杂的手术。然而，在不借助复杂的足踝外科重建或先进的整形外科技术的情况下，只要伤口的血供良好且没有感染，我们可以闭合90%以上的伤口【6】。NPWT的使用简化了伤口治疗，因为其可以刺激肉芽组织生长，让伤口在深度和宽度上变得可以从容应对。这一方法使得外科医生有能力一期关闭大部分伤口、或配合皮肤移植/生物材料的使用。
后记
再次强调，作为保肢外科医生的主要目标是在尽可能保留功能的前提下尽快让伤口愈合。术前识别伤口的关键特点、了解何时手术和采用适宜的手术技术将会让我们最大可能达成上述目标，以及给患者保留下有功能的无伤肢体。
原文：Podiatry Today, Volume 31 - Issue 8 - August 2018
注：文中图片来源于网络
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