慢性伤口患者
慢性伤口患者将其经历描述为孤立（Isolating）、身心俱疲、抑郁、令人不安，这些都给患者带来很大的压力。压力对于QoL具有直接影响。Lazarus和Folkman认为压力来源于患者对于某种情况是否构成对其整体健康的威胁的认知评价和可动用的应对资源是否足以缓解压力源。当情势需求超过了掌控资源时需要进行压力评估【25】。虽然没有人能对压力免疫，慢性伤口对于个体对整体健康和QoL的感受的影响依赖于个体对于慢性伤口需求的理解和认识。如果患者缺乏自尊、动力、和相信自己有解决问题的能力时，应对则缺乏适应性或有效性。Woo【26】评估了在一个慢性伤口患者样本中自我认知和对压力的情绪反应之间的关系。结果发现对于自身缺乏安全感的病人会感受到更多伤口相关的疼痛和焦虑。
慢性压力是有害的
压力会激发一系列的心理反应，下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活而产生血管加压素和糖皮质激素【27】。血管紧张素可以诱发血管收缩，从而可能减少伤口的氧气和营养供应而不利于伤口愈合。糖皮质激素能减轻对压力的免疫和炎症反应。过高的糖皮质激素水平被证明能够抑制细胞的分化和增殖、抑制内皮细胞的再生和延迟胶原蛋白的合成。已有大量证据证明长时间的压力对于伤口愈合具有负面影响【28】。Ebrecht等评估了健康志愿者中由真皮活检造成的急性伤口的愈合【29】。参与人员报告的压力水平（Perceived Stress Scale）与活检后7天的伤口愈合率呈负相关（P<0.05）。伤口愈合慢（低于平均愈合率）的受试者表现出更高的压力水平，且在活检后1天的糖皮质激素水平高于愈合快的受试者（P<0.01）。Kiecolt-Glaser等比较了13名高压力（因照顾老年痴呆亲人）老年女性和13名同年龄段对照组的伤口愈合情况。结果发现压力组伤口完全愈合所需的时间多24%或9天。
认知-行为策略和类似的心理干预设计用于在富有同情心和信任的环境中帮助人们重塑压力评价和重新获得对生活问题的掌控力。Ismail等【31,32】检索到25项使用各种心理干预（如问题解决、合同设定、目标设定、自我行为监视）来改善糖尿病人自我管理的临床研究。接受心理治疗的患者表现出HbA1c的改善和心理压力包括抑郁和焦虑的减少。
伤口状态和管理
伤口愈合的轨迹是曲折的和难以预测的，常被伤口恶化、复发和其他并发症打断。尽管治疗适宜和完全遵循医嘱，也无法保证一定愈合。下面引述了一些患者语录，表达了其担忧、绝望和无助的感觉。
“伤口医生让我使用这种敷料，但伤口没有变好。我不知道还能做什么？”【33】
“伤口不断变大，现在我又发生了感染；我不知道为什么会发生这些？”【33】
定性研究中的很多讨论集中在患者试图找寻关于慢性伤口如何发生发展的解释【22,23】。值得注意的是，只有一小部分患者知道与慢性伤口发生有关的因素和改善情况的治疗策略【37】。患者和其家人需要理解慢性伤口很大程度上是可以预防的，但又不总是能够避免的。当循环血液从皮肤转移走以维持血流动力学稳定和关键器官的正常功能时，皮肤损伤难以避免。
并发症如伤口感染很常见但令人不安。根据一项对大约185000名接受Wales家庭医生诊疗的患者的研究显示，60%的慢性伤口病人在治疗伤口感染的6个月中至少接受过一种抗生素的治疗【38】。细菌会争夺营养物质和氧气，而这些是伤口愈合所必需的，细菌也会刺激蛋白酶的过度产生，导致细胞外基质和生长因子的降解【39】。在糖尿病足溃疡病人中，伤口感染是导致截肢的主要风险因素之一。手术部位感染被发现与住院时间延长和高死亡率有关【40】。事实上，PrU发生无法控制的感染后导致菌血症后，患者死亡率据报道会超过50%。得到感染的诊断会令患者焦虑；病人常害怕感染是恶性循环的开始，终将导致住院、截肢和死亡。统一期望和消除误解需要不可以被低估。
疼痛和其他症状
伤口相关疼痛是常见且具有极具破坏性的症状，常被描述为慢性伤口病人生活中最糟糕的一面【41】。干扰睡眠、移动受限、食欲不佳和抑郁是持续疼痛所造成的一些后果。在一项对2018名慢性伤口患者的调查中，超过60%的受访者报告有经常发生和持续出现的疼痛经历【42】。Szor等报道其研究中多达88%的PrU病人表示换药时有疼痛，84%的患者即使在没有受刺激的情况下也会出现疼痛【43】。对于下肢静脉溃疡病人，大部分都会经历中度至重度疼痛，表现为疼痛、刺痛、锐痛、压痛和疲劳【44】。疼痛会持续存在至伤口闭合后至少3个月。与人们通常认为糖尿病足溃疡患者由于神经病变不会感到疼痛的认识相反，多达50%的患者会有静息痛，而40%的患者会在爬楼或行走在不平路面时出现中至重度疼痛【45】。报告疼痛的糖尿病人与没有疼痛的病人相比，健康相关QoL大部分情况下或总是更差，具有统计学和临床显著性【46】。然而，疼痛在糖尿病中常常被低估和不充分治疗。毫无疑问，疼痛的评估和治疗需要得到改善。药物治疗仍然是疼痛治疗的主要手段，须根据疼痛的严重程度和类型来选择适宜的制剂。
Pruritus 瘙痒
瘙痒是另一个慢性伤口病人常见的症状。Paul等对199名慢性伤口患者的调研发现28.1%报告有瘙痒【47】。周围性瘙痒常由组胺、五羟色胺、细胞因子和阿片类物质等致痒原激发，产生的信号通过疼痛相关神经通路传导，终于躯体感觉皮层而被人体感受为痒【48】。相反，中枢性瘙痒与精神性疾病或阿片类和五羟色胺受体介导的神经系统损伤相关连。对于伤口病人，痒常由皮肤刺激和相关皮炎对痒受体的刺激引起【49】。慢性伤口病人暴露于大量刺激原，这些刺激物是80%的接触性皮炎的原因。过多洗漱和沐浴会清除皮肤表面油脂而导致干燥，进而加重瘙痒。为了补充皮肤水分，应规律使用润肤剂。药物治疗，包括帕罗西定、选择性五羟色胺再摄取抑制剂、和加巴喷丁，被证明对于姑息治疗患者有益。
Odor 异味
Probst访问了蕈状乳腺伤口患者，异味被认为是影响其QoL的令人沮丧的症状【50】。令人不悦的异味和腐臭的渗出物与细菌负荷增加有关，尤其是有厌氧和某些革兰氏阴性（如绿脓杆菌）微生物。产生异味的代谢副产品包括易挥发的脂肪酸（丙酸、丁酸、缬草酸、异丁酸和异戊酸）、易挥发的含硫复合物、腐胺、尸胺【48】。为了消除伤口异味，建议使用局部抗微生物剂和抗菌剂。
Exudate 渗出
伤口渗液包含内源蛋白质降解酶，被称为蛋白（水解）酶，对完整皮肤有极度侵蚀性和损伤【51】。当渗液量超过敷料的液体处理能力时，富含酶和腐蚀剂的渗液会溢出伤口边缘，造成浸渍或组织侵蚀（表皮丧失但真皮基底保留）和疼痛。高度渗出伤口外漏到异物、家具和床单后会导致病人尴尬，也会影响正常生活和工作【52-54】。认真选择适合的吸收性敷料（液体管理能力、外观等）可以改善患者QoL。
功能状态
根据世界卫生组织的功能、障碍和健康分类（Classification of Functioning, Disability and Health），障碍是指一种健康疾病与其他身体、社会、心理或情感因素间相互作用导致的缺陷、活动受限和参与限制【55】。大部分慢性伤口病人有活动问题，进行正常日常生活活动的能力亦受限。一般人群认为很自然的活动如淋浴、穿衣、甚至上楼梯等都可能成为慢性伤口病人的巨大挑战。一项包含88名慢性下肢溃疡病人的研究中，75%报告其难以完成基本家务【56】。另一项Hyland进行的研究显示50个下肢溃疡病人中，一半上下公交车有困难，30%爬楼梯困难【57】。由于缺陷/障碍的增加，患者会变得更加依赖他人的帮助。请求和接受他人协助可能会很麻烦和尴尬，尤其是当病人单独生活和需要定期帮助时。交通便利和生活设施的改变（如进门加宽以便轮椅进出）能加强个体的独立能力，但组织和执行计划的努力可能是巨大的【34】。
情感和心理状态
慢性伤口病人易于发生情感问题，应对压力性事件的能力也会变弱【58】。一项对医务人员（n=908）的网络调查也显示心理健康问题在慢性伤口病人中常见。超过60%的受访者表示25%-50%的慢性伤口病人有心理疾病【59】。在所有症状中，焦虑最常见（81.5%）。
财务和成本
慢性伤口病人常会失去工作、被边缘化和孤立。Ashford等对21名糖足溃疡病人的研究发现79%的病人报告由于活动能力受限而无法继续工作，总是害怕有人会无意间踩到自己的伤脚。另一项研究中，所有受访患者感到下肢溃疡限制了其工作能力，50%的人表示其工作需要长时间站立，42%的人认为下肢溃疡是使其决定停止工作的关键因素【62】。即便对于年轻患者，下肢溃疡也与工作时间减少和失业有关，最终影响其财务。除了职业的致压源和困境，患者还会因为交通、停车、随访所需的电话、家庭护理服务、保险没有覆盖的用具和药物等而产生额外花费。那些没有保险且没有资格获得公共资助的患者可能会被迫使用其积蓄或进行房屋的再融资。医务人员不应简单的认为患者不配合，而应该富有同情心，理解患者所面对的就诊和财务困难，帮助患者一起解决这些问题【63,64】。
社会关系和角色
对伤口讨厌的气味和液体渗漏和其身体感到尴尬，慢伤病人会有意避免社交接触和活动。患者常感到与朋友和家人的疏远和情感的距离，导致难以维持密切的友谊和关系。慢伤病人常变得孤立和缺乏社会支持。社会支持（Social support）的概念是指个体能感受到帮助或支持的存在和获得帮助或支持的互动过程。Edwards对67名下肢静脉溃疡病人的研究评估了一种社区护理模式对QoL的影响【65】。受试者被随机分为接受社区护士单独家访（对照组）或每周访问护士管理的leg club（干预组）。Leg club的环境中，受试者不仅可以从专业护士得到建议和信息，还能够与其他患者沟通。参加Leg club的病人的OoL得到显著改善，精神、自尊、疼痛和功能性能力也得到显著改善。
利用社交媒体提供虚拟社会支持的想法正变得越来越流行。社交媒体包含多种平台，可提供多用户交换经验和信息的机会，通过多感官交流来提供支持。根据一项2012年的调研，61%的成年互联网用户会通过在线搜索、39%使用社交媒体来获取健康信息【66】。从15个关注糖尿病管理的Facebook群体摘选的消息和对话中，大约30%的内容与虚拟社区中成员间的情感支持的交换有关【67】。在一项评估在线糖尿病自我管理项目的研究中，参与该项目的个体显示出血糖控制、自我技巧/知识和自我管理效率的显著改善。然而，实际参加家务活动、娱乐、和锻炼的情况与接受常规护理的个体没有显著差别。
卫生系统
当前的医疗体系可能令人困扰。患者和其医务人员间建立信任和治疗的关系有助于缓冲负面情况和压力的后果。然而，患者有时会对在伤口门诊中感到被催促和获得的有限时间提出批评。患者常讨论拥有真正关心和对其整体健康显示出真正兴趣的医务人员的重要性。根据患者的描述，诊疗人员的关键特质包括关爱、整体、友善、警觉、令人愉快、绅士和博学。医务人员应该提供清晰和始终如一的沟通以避免困惑。
社会文化体系
文献中反复出现关于伤口相关歧视造成的患者孤立感的话题。鉴于人们对伤口的负面印象，对于伤口病人有时被认为缺乏吸引力、不完美、敏感、甚至给他人带来麻烦、甚至有时令人反感就不会感到惊奇了。而这会显著影响一个患者对于其伤口和自尊的的情感反应。对于那些必须要忍受他人对其伤口嫌弃的患者来说，伤口门诊可能是其唯一可以得到正能量和鼓励的地方。
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