在慢性伤口例如糖尿病足溃疡（DFUs）的诊疗中，医务人员和医疗机构常更多关注于伤口愈合：衡量愈合率、监测感染和缺血、使用一系列技术来监测过程。医疗机构经理则会看结果如截肢数据和住院天数等以衡量成功或失败。
本文将视线从那些显而易见的重要参数移开，转而关注患有慢性DFUs是如何影响病人的生活的。我们将探讨安康（Wellbeing）和生活质量，以及病人知情（Informed）在治疗过程中的重要性。进而关注治疗路径中敷料和伤口管理如减压的作用和管理DFU带来的令人痛苦的症状如异味如何改善病人的整体健康。本文将探讨三个关键方面：
- 理解罹患DFU对个体的影响；
- 了解顾问式方式和教育的重要性，以及二者如何能增进患者理解和赋能患者以改善其整体健康；
- 从临床观点来认识所需的敷料特点。什么是能够最大化改善患者生活质量和整体健康的关键特性和使用特征？
安康（Wellbeing）：罹患DFU的心理影响
Wellbeing，尽管与生活质量相关联，应该被看作是一个独立但相关联的概念。虽然健康相关的生活质量以生活标准和健康之间的关系为中心，安康是一种更加主观的判断，其是在没有持续存在的负面情绪的情况下衡量积极情绪与满足感之间的关系【1】。
患有DFU的病人常会有包括疼痛、活动受限、瘙痒、睡眠障碍等症状，此外，还要每天受伤口部位渗液外漏和异味的影响【2】。这些症状对患者产生的心理影响包括尴尬、羞愧、挫败和自尊失落等。这些影响有时可能导致情感障碍，例如抑郁和焦虑、和自杀倾向【2】。
虽然大部分围绕病人安康的工作是将慢性伤口作为整体来看，也有一些工作特定关注慢性足溃疡对患者安康的影响【3】。DFU患者会经历一些列心理问题，会导致自我感的丧失【4】和社会隔离。Kinmond等给出的例子包括一个不能带孙子到公园喂鸭子的祖母和三个不能在和孩子们玩儿足球的男性病人。
DFU患者的真实故事
Ruth的故事
Ruth来自英国，患有2型糖尿病已经12年。她也患有中度周围动脉疾病和慢性静脉功能不全。在一次开水烫伤后，她的足背部第2和3跖骨区域发生了中等深度的溃疡。伤口变成了慢性，在多学科足病团队接诊时已经存在8周。
医生：你的脚是怎么回事？
Ruth：“真有点傻，我把一杯茶掉在自己脚上，当时没穿鞋，应此把自己脚烫伤了。当时没多想，用冷水冲了一下就去睡觉了，当时似乎没事。接下来几个星期也没有好，而且开始变得很疼，还有异味。我的腿开始肿胀，还出现了几个溃疡。由于疼痛，我无法出门了：我想好好休息一下，自己用了些从药店买的敷料，但很快就湿透了，伤口液体弄脏了我的鞋，沾上了异味。我不得不把我的拖鞋扔掉了。我儿子来看我，带我去看医生，医生给我开了抗生素，让我来您这儿了。
医生：伤口对你的生活有什么影响？
Ruth：它让我的生活一团糟，最糟糕的是异味和液体渗漏，看上去很可怕，让我无法在出门。我感觉很尴尬。我本来要去参加一个朋友的80岁生日聚会，但只能作罢。我当时想它会好的。我冰箱里有很多食物，我的邻居会带给我面包和牛奶。我并没有告诉我的家里人，因为他们住得很远，我也不想他们担心。总之象我刚才说的，我认为伤口会好的。
对Ruth的下肢溃疡的治疗使用了压力绷带和含银的具有高吸收能力的木炭敷料（Actisorb Silver 220），以解决其液体管理相关问题、细菌负荷和异味，治疗2周后敷料更换为泡沫敷料（Tielle）。
医生：你现在感觉怎么样？
Ruth：好多了。我当时来这儿的时候很担心别人会怎么想，也担心会丢掉自己的脚，我从报纸上看到有这种事发生。足病师听了我的担心：我有很多。我说我担心丢掉自己的脚和难闻的气味。她安抚我，并告诉我她会去掉死亡组织和给我用能解决异味和渗漏的敷料。
Amit的故事
Amit是印度北部一个偏远乡村的农民，52岁，文盲。
医生：给我讲一下你的脚
Amit：我被诊断为“糖”的病已经有差不多一年了，之前我小便很多。我对糖尿病的症状和其对我的身体有什么影响知道的很少。在一个冬天的晚上，我把脚放在了取暖器前面，结果把右脚的第一和二脚趾给烫伤了。我当时想太奇怪了，居然没感觉到。我象治疗其他伤口一样处理，用抗生素软膏和绷带。但可怕的是，几天后，伤口出现了象死老鼠一样的恶臭，而且更大了。因为恶臭，我的家里人和朋友开始躲着我。他们说：太难闻了，你为什么不能一个人呆在一个房间里？我感觉自己带着一个不能和任何人讲的秘密。我决定到附近的医院看看，医生用刀子给我清创，但脚趾没办法保住。伤口变得越来越大，乱糟糟的。
医生：伤口对你的生活有什么影响？
Amit：我没有办法去地里，觉得自己没有办法再干活了。我问上帝：为什么是我？太可怕了，人们不会清楚当你失去自由是什么感受；你再也不能做自己想做的事情。我的磨难持续着，虽然去了好多次医院，但伤口还是没有好。我感觉自己有了禁忌，却没有办法应对，至到邻居建议我去距离我家120英里远的糖尿病足诊所试试。我拜访了一个专门治疗糖尿病足的医生，事情才开始好转的。
Amit的伤口被清创后，组织送去做培养。医生使用了负压伤口治疗（NPWT）促进伤口愈合。同时，给予抗生素治疗、每日湿性伤口敷料，持续2周。在糖尿病足专科诊所治疗大约3个月后，Amit在治疗和一些特殊的鞋的帮助下，又能开始走路了。
医生：你现在感觉如何？
Amit：我知道VAC去除后露出干净的鲜红如草莓的伤口、且没有异味时，事情就会变好了。治疗让我花费很多，但我仍选择继续治疗，因为我能看到伤口在不断好转。糖尿病足专家不仅为我提供了治疗和鞋，让我能正常走路，而且是第一个真正花时间给我解释关于糖尿病和足部护理方方面面的人。我现在意识到一个小的损伤可能会很快变成灾难性的问题。
讨论
Ruth和Amit的故事让我们知道，不论来自什么文化背景或地域，糖尿病和足溃疡并发症均会给患者的整体健康（身体和心理）产生灾难性影响。Ruth和Amit都清楚地讲述了伤口造成的社会隔离、财务负担和对生活方式的影响，以及与之相关的耻辱。更重要的是，他们也描述了当伤口得到有效诊治时其整体健康的改善。在Ruth的案例中，重点是解决伤口引起的妨碍其参加社交活动的表现和症状。而在Amit的案例中，彻底的清创和NPWT的使用使其能够回复活动能力和重返土地。
问诊（咨询）的重要性
问诊（咨询）是患者健康旅程中的一个关键时刻，医生使用适宜的方法获得所有诊断所需的必要信息，同时须考虑患者的意愿和信念。Ruth在其叙述中提到足病师如何倾听和消除她的顾虑，Amit也特别指出他碰到的专家是第一个花时间给他耐心解释关于糖尿病和足部护理的方方面面的。
以患者为中心、个性化的诊疗方案对于识别和确立显著影响患者的问题、解决其恐惧和担心很关键【7】。Calgary Cambridge模式【8】有助于帮助临床医师更有效地探究和理解患者的健康信念和优先考虑的问题。例如，Ruth的担心主要是异味和渗液，同时相信足溃疡会导致截肢。如果不能关注患者所想，而仅仅关注医护人员的顾虑，会导致冲突，尤其是围绕诸如鞋履和减压之问题。
自我怀疑
社会隔离（Social isolation）是慢性疾病（如DFUs）常见的问题【4】。慢性疾病患者需要持续努力来维持积极的自我感觉【9,10】。慢性疾病如慢性伤口病人常对于失去的东西变得非常敏感，尤其是既往想当然接受的自我认知。如我们从Ruth和Amit的叙述中所看到的，日常活动，无论是工作亦或社交，这些他们之前习以为常的活动均变得困难，如果不是不可能，主要是因为伤口对其身体和心理带来的影响。两个患者都变得很尴尬和沮丧，逃避日常生活，进而失去了与其他人交流和进行日常活动的能力。
丧失自我和进而导致的自我价值的怀疑是慢性疾病患者经历的刻骨铭心的痛苦经历【9】。慢性疾病亦对病人的工作能力、财务安全和社交网络有影响。所有这些均导致对自我的怀疑、自我价值的丧失和最终害怕变成负担。如Ruth所描述的，她没有告诉其家人，因为她不想让他们担心。
对于临床实践的启示
在问诊/咨询过程中应了解慢性伤口对DFU患者整体健康和生活质量的影响。Kinmond等【4】描述了医护人员应该如何聚焦于病人个体的整体经历，而不仅仅是其身体治疗。教育至关重要，医护人员需要理解病人“整体”体验/经历以制定教育策略，否则病人会被贴上不合作或不配合的标签。
敷料在改善病人整体健康中的作用
敷料的选择对于改善患者整体健康与管理伤口和优化愈合一样重要。临床医护人员应该选择能够促进伤口愈合和最大程度解决使得患者沮丧的问题，如渗液渗漏、异味和疼痛。
关键是要将医护人员相信的理想敷料的元素与切实解决患者需求的特点相结合。
对于临床医护人员来说，理想敷料是能够优化愈合和解决下述问题的敷料【17】：
o 维持湿度
o 去除过多的渗液
o 保温
o 防水阻菌
o 气体交换
o 无纤维脱落/无毒
o 不粘连、舒适和贴合
从病人的角度来看，敷料的好坏与其有效管理伤口症状的能力相关。包括【17】:
o 固定牢靠
o 防止渗液外漏
o 消减异味
o 减轻疼痛
结语
慢性伤口对于生活质量和整体健康的影响，以及对痛苦症状的管理不应该被低估，而应该成为任何伤口管理策略的有机组成。
从物理诊疗的角度来看，应采取措施减少伤口的影响，包括选择适宜的敷料和减压方法。
World Union of Wound Healing
Societies (WUWHS), Florence
Congress, Position Document.
Local management of diabetic foot
ulcers. Wounds International, 2016
内容转载自@慢伤前沿公众号！
