本文的目的是提供目前糖尿病足溃疡（DFUs）治疗所面临之问题的范围的概览；是什么使此类伤口如此复杂，先进伤口敷料的不断发展带来的患者预后的改善。为了优化伤口愈合和减少慢性伤口对于医疗卫生经济的影响，临床医护人员需要工具和教育以辅助其准确和系统的伤口评估和开展循证医学为基础的伤口管理。
流行病学：全球现状和数字
过去30年中，全球成年人群的糖尿病发病率几乎增加了3倍，全球成年患者人数增至4.22亿人。在这个时期，全球患病率从4.7%升至8.5%【1】。糖尿病人中，有报道的DFUs发病率为4%-10%，个体患者医生中发生溃疡的风险为1：4【2,3】。
DFUs病人由于感染而有更高的住院率，导致了截肢人数的增加【4-7】。所有与任何类型足伤口相关的截肢，DFUs发生于83%的大截肢和96%的小截肢之前【7-11】。此外，据报道有55%的接受了下肢截肢的糖尿病人在3年内需要再次截肢【12,13】。
DFU及截肢和常见恶性肿瘤5年死亡率比较
糖尿病和糖尿病相关并发症的5年死亡率高于乳腺癌、结肠癌和前列腺癌三者5年死亡率之和【14】。仅在2012年一年，大约370万例死亡与糖尿病及其并发症直接相关【15】。这些发现标志着第一次在人类历史上，非传染性疾病的死亡人数超过了传染疾病【16】。
糖尿病及DFUs管理相关成本
当前全球糖尿病相关的诊疗花费达到了惊人的8250亿美金。更加引人注意的是，美国占据了上述花费的1/4【15,16】。而下肢诊疗花费也使用了相当比例的预算。在美国，仅糖尿病足感染的管理成本就达13.8亿至19亿美金，而DFUs的年度诊疗成本在90亿至130亿美金【5,7,18】。这还没有考虑糖尿病常见合并症血管疾病的诊疗。
糖尿病足溃疡住院治疗的总成本是相当巨大的，每例的花费最大可达10万美金【6,19】。据报道糖尿病人住院诊疗花费中大约25%至50%的可能直接与DFUs相关【20】。
对于足部伤口，DFUs是最主要的入院原因，在过去5年中初次就诊时伤口感染的发生率不断增加。这也导致了高达10倍的成本增加【7】。
DFUs的治疗成本在全球不同地方差别很大。在几乎所有的治疗领域美国的诊疗成本都是最高的。在美国，大约2/3糖尿病诊疗相关成本来源于政府保险；大约1/3来自私人保险，很小一部分（3.2%）没有保险支付【16】。总收费，当与患者收入相比使，也差异很大；总花费和患者收入之间常存在反比例关系。在很多国家，DFU诊疗的总花费与患者收入相比时，常高得难以承受【27】。事实上，DFUs的治疗成本可能从三个月的薪水到超过6年的收入，不同的地域和疾病严重性会带来巨大差异【21】。
与糖尿病并发症包括DFUs直接相关的医疗花费，会因为收入的丧失、失能和社会贡献减少而给患者、其家庭和社会带来巨大的间接经济损失【16】。因无法工作和效率下降给就业人群带来大约260亿美金的间接成本。有报道统计由于早死亡造成的总的间接成本达200亿美金。据上述统计，全美每年糖尿病、糖尿病足伤口的年总诊疗成本（1750亿美金）和间接成本（700亿美金）超过2450亿美金【16】。
管理的整体方法
糖尿病足伤口常造成复杂的临床局面，初期难以应对。DFU管理的系统方法需要理解其多重影响因素和病因。关于适宜检查方法、治疗方法或转诊路径的理解和知识对于DFUs有效的整体治疗非常重要。
DFUs的分类
为了确保DFUs的整体评估和治疗，应该根据验证的临床工具对伤口进行分类（Frykberg&Banks 2015）【22】。
SINBAD（S-部位、I-缺血、N-神经病变、B-细菌感染、和D-深度）框架使用能够预测结果的评分系统，是一种简化的分类系统；然而，虽然该系统具有很好的综合性和希望适用于不同的地域，但缺乏证据【23】。发表于2012年的PEDIS类似，也缺乏足够的证据，但其具有很好的易用性，DFUs诊疗经验并不丰富的临床医师也可以使用【23】。
有两种使用成熟的分类系统。第一个是Wagner评分，评估溃疡深度和坏疽发生以及灌注的缺失，共分6级（0-5）；然而，其并没有全面考虑感染和缺血【23】。Texas大学分级可能最为被接受，不仅涵盖了评估的所有方面，还将不同项目间进行交叉参照，包含了分级（grade）和分期（stage）两部分【23】。因此可以让临床人员对个体伤口完整了解。
近期，出现了一种新的分类系统，WIFI（wound、Ischemia、foot、infection；图1），可以用于糖尿病和非糖尿病人【24】。该系统已经被血管外科协会采纳，并被多个研究人员进行了验证【24-27】。
图1: 伤口缺血/足部感染（WIFI系统）【26】
临床人员应该了解影响评估、基础疾病治疗和DFU管理的三个关键的病因：
- 神经病变
- 缺血
- 神经缺血
神经病变和周围动脉疾病（PAD）、以及心血管疾病、肾功能障碍和其他，是被大家熟知的糖尿病合并症。DFUs诊疗专家清楚地知道灌注、减压和正确监测的重要性。然而，当溃疡存在时，适宜的分类和治疗策略必须予以考虑【28】。
WIFI列出了三个DFU治疗时需要解决的问题，有助于帮助临床人员确定特定时间哪一个是主要风险【26】:
- 组织缺失
- 缺血
- 感染【25,27,29】
遏制组织缺损：所有患者，从仅有糖尿病神经病变的到有神经病变、PAD和感染的，有一个共同特点：组织缺损。伤口治疗的主要措施包括削减失活组织、促进健康组织生长和防止软组织缺失【30,31】。
软组织缺损的愈合遵循自然过程，在评估适宜的伤口治疗措施时应予以考虑。伤口基底必须先被健康的肉芽组织填满，上皮化过程才能开始。
初期或“垂直期”产生足够的伤口组织、覆盖关键结构和减少深度以允许上皮化开始。伤口愈合的“水平期”，自然细胞信号传导优化伤口的物理和生理状态，辅助上皮细胞向伤口中心的迁移。尽管愈合阶段有部分重叠，这一“先垂直，再水平”的愈合进展模型对伤口治疗和愈合结果的顺序和预期结果提供了基本理解。
管理缺血：PAD在糖尿病人群的发病率为10%-40%。近期文献估计PAD在65%的DFUs的治疗中均发挥影响【32】。此外，同时有周围神经病变和PAD的患者比仅有周围神经病变的患者有更高的溃疡复发率和截肢率【33】。必须实施适宜的血管评估和改善或监测缺血后果的策略以辅助伤口愈合【34】。
消除感染：感染是增加糖尿病足伤口截肢风险的驱动因素，即便存在缺血时亦如此。发生严重感染的患者常需要急诊外科治疗。IDSA关于糖足感染的抗生素治疗的指南亦为重要依据【35】。通过适宜的培养方法（包括深部组织样本）来确认致病菌和药敏谱很重要【36,37】。
伤口治疗的第一步是彻底的清洁，包括去除所有表面碎屑、腐肉和感染组织；坏死区域应清创至清洁和健康组织水平【38】。对于序列锐器清创，缺乏研究证据，然而，大部分伤口诊疗国际和医疗指南均支持该临床实践。一篇关于伤口治疗的综述认为积极的锐器清创比其他方法更能促进12周时的愈合【39】。也有研究发现接受高频清创的缓和伤口愈合率更高【40】。进一步的研究也发现序列清创有助于DFU伤口愈合【41】。
预防策略
与患者就其糖尿病足伤口的初次讨论常常发生在急诊，而讨论的重点是即将进行的急诊外科治疗。增加GP（全科医生）在糖足诊疗中的参与度有助于减少患者急诊就诊的次数。
随着糖尿病发生并发症风险的增加，GP的作用变得举足轻重，其不仅可以确保早期专科专诊，而且能够确定治疗方向。研究显示GPs常没有足够的糖尿病足诊疗知识，且对糖尿病人的定期足部全面检查也很少【42-44】。
伤口治疗专家/专科人员位于诊疗一线，在医疗团队中提供有关糖足的关键信息。讨论的关键点包括：
- 3分钟足部检查【45】，促进其在每一个糖尿病人的使用；
- 总结美国糖尿病协会（ADA）初级保健医生指南、ADA综合足部检查和风险评估指南；
- 当讨论适宜的专科转诊时，推广DFUs诊疗方法【3,45】。
DFUs的二级预防应有强大的数据支撑。既往的研究一直强调减压策略和使用炎症识别工具例如测温仪以识别和减少糖足缓解期患者的溃疡复发风险【44,46-48】。
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多学科诊疗方法
糖尿病是一种复杂的疾病，对DFUs的管理需要不同临床专科的参与。DFU管理的多学科团队（MDT）对于理解控制不佳的糖尿病、血管障碍、足畸形、糖尿病足感染和其他并发症之间的线性关系很关键。确保糖尿病足诊疗持续成功所需的工作量和服务范围需要一个团结的团队和各个专科的协调。
团队努力，加上控制缺血、伤口严重性和足部感染的系统方法，有助于减少截肢风险和识别不断变化的主要风险因素【49,50】。
早期专诊至MDT专家团队可能会改善预后。近期对英国和威尔士的糖尿病足诊疗的审计发现两周内由专家评估的患者比需要等待更久才能获得评估的患者更可能在12周时没有足溃疡【51】。
协同团队方法也被证明能够减少糖尿病人肢体丧失的频率【52-54】。在荷兰，以及美国，足病师加入糖足诊疗的多学科团队能够分别减少截肢达34%和64%【55,56】。亚洲医疗团队报道团队合作和多学科方法能显著减少糖尿病足患者截肢率【57,58】。
在英国，糖尿病足诊疗中的MDT方法被证明能持续降低截肢率【59,60】。意大利文献也报道了MDT被采用后，高危病人的住院率和大截肢率得以减少【61】。虽然有大量的数据显示多学科方法和团队协作能减少截肢，但迄今为止还没有数据显示先进治疗加MDT一定能缩短愈合时间。
MDT的好处是广泛的，包括满足个体患者需求的针对性方法、优化的糖尿病患者的全方位管理和加强的患者监测【62】。当考虑MDT的构成时，没有确定的参数集。IDF建议为了提供综合的专科足病诊疗，MDT应该由糖尿病专科医生、糖尿病足病师、专科护士、血管外科医生、骨科医生、感染专家、矫具师、社会工作者和心理师构成。然而，尽管有指南，仍然要根据当地资源来决定足病诊疗团队的技术构成和范围。任何团队的关键是及时获得相关专科如血管外科支持的能力。
在英国，有致力于建立核心诊疗团队，由专科糖尿病足病师、医学专科咨询师、矫具师和外科医生，与护士和全科医生联络合作。很多国家缺乏专科执业人员，使得建立MDT极其困难。然而，非专科执业人员在早期发现问题和及时转诊中能发挥重要作用。
理想情况下，一名医生可作为多学科诊疗的协调员以确保及时作出适宜的专诊和诊疗服务得以整合。协调员可以是足病师、外科医生或其他学科但对糖尿病有特别兴趣的医生。在有些国家，协调诊疗可能是基于单一门诊【63】。
小结
DFUs对患者和医疗系统同样复杂和花费巨大。因为糖尿病足综合征涉及内分泌、组织学、神经、缺血和骨科因素，对DFU进行全面和多学科的评估很重要，不仅要关注伤口的评估和管理，而且要诊断和治疗基础疾病。迄今为止还没有通用的诊疗模型，亦没有任何一国经验能显著减少愈合时间。由于全身基础疾病即糖尿病，损害了正常伤口愈合过程，伤口自行愈合的可能性很小。然而，通过采纳整体的伤口愈合方法、适宜的专诊和多学科介入，DFUs可以被治愈，肢体可以保全【22】。
World Union of Wound Healing
Societies (WUWHS), Florence
Congress, Position Document.
Local management of diabetic foot
ulcers. Wounds International, 2016
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