清创和去腐是临床伤口管理中的关键任务，本文中的一些概念、观点和经验具有很好的借鉴和学习价值，希望对大家有帮助。如有不准确的地方，请帮助指正。
去除腐肉和失活组织对于伤口的成功管理非常重要，否则会对愈合造成妨碍。Shultz等（2003）认为失活组织会增加伤口感染、骨髓炎、败血症、蛋白质消耗和延迟愈合的风险。失活组织还会阻碍我们观察伤口床和准确测量或估计伤口深度。
文献常常将腐肉（Slough）和坏死组织（Necrotic tissue）归入涵盖性术语“失活组织” （Devitalized tissue）之下。本文将重点关注腐肉。鉴于腐肉和失活组织的形成、表现和治疗不同，二者可以被单独考虑和研究。
什么是腐肉？
腐肉由吞噬作用的成份构成，是伤口愈合炎症期的产物。在急性伤口中，中性粒细胞会清除损伤造成的任何死亡和失活组织，并吞噬损伤后进入伤口床的任何细菌和碎屑。一旦完成清除工作，中性粒细胞的活动改变，过多的细胞会经历程序化的死亡（凋亡）。细胞碎屑被推到伤口床表面成为腐肉的一部分（Velnar 2009）。这是一个轻微损伤时人体设计用于清除过多细胞的自然过程。其可以辅助机体快速进展至伤口愈合的下一个阶段而避免过度炎症。
在慢性伤口中，愈合的有序过程被打破（Mustoe 2004）。持续的炎症导致高水平的基质金属蛋白酶（MMPs）和生长因子水平降低，伤口无法及时有序地闭合导致大量功能不佳的衰老细胞的出现。慢性炎症导致吞噬作用和凋亡活动的增加，进而导致腐肉的增加。
鉴别诊断
腐肉是一种粘稠、黄色、相对不透明的纤维素性组织，含有纤维素、白细胞、细菌和碎屑、以及死亡组织和其他蛋白质物质（Gray 2010）；简单来说，是炎症过程中产生的细胞碎屑。相反，坏死组织是与损伤、感染和/或疾病过程导致的细胞死亡相关联（Wounds UK 2013）。表1罗列了腐肉和坏死组织的区别特征。
不幸的是，尽管护理得当，腐肉仍然可能出现在肉芽伤口，其外观和柔软丝状黏稠的质地使其清除颇具难度。与坏死组织不同，几乎不可能用保守锐器清创来清除腐肉，因为很难使用镊子将其抓起对失活组织进行剪切而不损伤到周围组织。此外，慢性伤口患者通常患有多种基础疾病，使其不可能接受花费更大、更复杂的外科治疗。
也有人认为临床医生难以区分腐肉和再水化的坏死组织。Percival和Suleman（2015）相信腐肉和坏死组织是完全不同的。无论成因如何，坏死组织和腐肉均与伤口的慢性化有关，必须予以清除以刺激愈合。
腐肉和生物膜的关系
有观点认为生物膜形成和腐肉之间具有关联（Percival&Suleman 2015）。学者认为（Wolcott 2008）生物膜可以激发炎症，然后强化血管通透性，造成伤口床水肿和渗液增加，加之存在的充血，可能与腐肉的产生有关。
Wolcott等认为腐肉可以帮助保存/滋养生物膜。此外，Pervical等认为腐肉与生物膜有相似的特性。而Phillips（2010）认为还无法确定腐肉和生物膜之间存在确定关联。还有人认为二者视觉上明显不同。而Wolcott等认为通过肉眼诊断生物膜的存在非常困难，建议医护人员应该重点关注腐肉的清除，通过反复清创来破坏生物膜，并使用抗菌敷料来防止其再形成。因此，如果有证据显示伤口属慢性（如大小不减小）、腐肉难清除或腐肉出现于肉芽伤口，建议临床主要目标应该是去腐，希望同时也会破坏任何已经存在的生物膜（Wolcott 2008; Percival&Suleman 2015）。
清创
清创（Debridement）被认为是削减慢性伤口中失活组织和生物负荷的主要工具。清创的定义是减少或清除伤口床中的死亡、感染或受损组织、细胞和异物；其为一种涵盖性术语，可能包含单一临床行为或联合、顺序使用多种方法以辅助清除。为了达到可接受的愈合率，必须对伤口进行正确的清洗和清创/去腐。可用的方法包括外科（迄今为止最快的）、锐器、水外科、机械、自溶性、化学和生物（Strohal 2013）。方法的选择应该基于已有的最佳证据，同时考虑效果和成本。对腐肉伤口的延迟治疗是伤口不愈合的主要原因。
去腐
临床去腐的目的是清除细胞碎屑/失活组织（正常愈合过程的产物或伤口慢性化的产物）。术语“去腐“涵盖两个概念：
- 自然去腐，通过白细胞产生的酶的内源性作用实现（自溶性）；
- 辅助去腐，是指使用不同方法清洁伤口的过程。当机体的自然自溶性清创过程无法应对受损组织量、伤口愈合无法进展和进入慢性状态时，需要采用（Grothier 2015; Percival&Suleman 2015）。
临床人员必须知道何时和如何最好地进行干预，以辅助清除伤口床失活组织和激活愈合过程。一旦完成这一过程，组织重建即可开始。
去腐的主要方法包括自溶性去腐和机械性去腐。前者主要利用机体内源性酶发挥作用，优点是具有选择性，无痛，缺点是慢；后者需借助外力，如湿到干纱布、清创垫、或专门设计用于去腐的产品如UrgoClean，机械性去腐属于非选择性方法，常会引起患者疼痛。
下面的图1-4列示了不同类型的腐肉伤口和相应的去腐策略。
图1:与生物膜/生物负荷相关的腐肉：用含有表面活性剂的溶液清洗，然后进行机械去腐或蛆虫。使用具有适宜吸收能力的抗菌敷料进行渗液管理。
图2:湿性浅表腐肉：用含有表面活性剂的溶液清洗，然后进行机械去腐。使用具有适宜吸收能力的抗菌敷料进行渗液管理。
图3:稠厚腐肉：用含有表面活性剂的溶液清洗，然后进行机械去腐或蛆虫。使用具有适宜吸收能力的抗菌敷料进行渗液管理。
图4:干燥的粘附腐肉：自溶性去腐，然后使用保水或主动补水的产品。
患者相关因素
老年人渗液中的内源性酶水平下降，例如胶原蛋白酶。Baharestani认为这损害了自溶性清创，减少了细胞增殖和可能导致伤口慢性化。自溶性清创不仅依赖于伤口中的湿性平衡，还受到其温度、pH和酶辅助因子的影响。为了优化结果，医护人员必须将产品特征与伤口状况匹配，以确保创造清除腐肉的最佳环境。
Strohal等认为改善患者预后的关键是建立准确的诊断，患者的整体评估对于任何目标的实现都是最重要的；伤口的基础病因必须予以治疗，任何合并症必须纠正，例如糖尿病足患者应该接受严密地血糖控制和减压。
腐肉伤口常出现换药时疼痛、渗液过多和异味等损害病人整体健康的症状。有助于快速选择性地和无痛地清除腐肉，同时能够有效管理渗液和异味的方法，乐于被患者接受。其他影响敷料选择的因素包括敷料穿戴时间、患者的活动度、更换频率、患者自我照护能力、个体清洁需要等（Wounds International 2012; Wounds UK 2013）。
让患者参与到治疗选择的过程中和确保其有作出知情选择所需工具很重要。
临床挑战和困局
我们之前提到腐肉和坏死组织在生物特征和表现上均有差别。然而，临床人员的经验之谈是这二者的唯一不同是湿度（含水量），例如腐肉被认为是再水化的坏死组织。伤口中存在腐肉常被认为是向坏死组织清除的进展。而这一观点可能被应用型伤口管理的概念如颜色理论进一步复杂化，该概念倡导使用颜色代表不同愈合阶段，即随着愈合的进展伤口颜色从黑色向黄色变化。而临床上仅靠肉眼时常无法区别腐肉和坏死组织也增加了问题的难度。
图5: 腐肉形成的循环
复习文献我们知道没有一种方法可以一次性将失活组织清除干净。因此需要使用方法组合。不断出现的证据认为最佳实践包括：使用表面活性剂破坏腐肉的外膜、用敷料或其他方法快速清除腐肉、考虑使用抗菌剂、防止腐肉复现的方法、或采用可以在换药时清除积聚腐肉的维持疗法（Pervical&Suleman 2015）。
经济考量
任何敷料材料的成本和可及性、所需操作时间、医护技巧、诊疗环境、更换频率、获得期望结果所需时间等都会影响一款产品的卫生经济学价值。
先进敷料常比老的传统产品更昂贵，但成本须在考虑效果和速度的前提下考量。与伤口管理相关的最大成本是护理时间，使用不需要频繁更换的产品将对成本有积极的影响。财务比较应该基于整体治疗成本，而不仅仅是敷料的成本。无法作出准确诊断和执行有效治疗解决基础性全身和局部病因是影响慢性伤口治疗整体成本的主要因素。在经济环境欠佳和各国卫生预算吃紧的情况下，为伤口管理争取预算变得困难重重，临床医护人员必须要确保其治疗策略要在考虑成本的前提下改善患者预后。确立任何治疗的价值有赖于获取能证明效果的数据。然而在伤口管理领域，非常缺乏高质量的关于性价比的研究。伤口愈合的经济学的重点是采用能同时纠正基础病因和辅助解决局部症状如腐肉的治疗方法。任何能够减少换药次数和整体干预次数及闭合时间的方法也会有助于节约费用。
结论
腐肉的清除需要知识和技巧。为了应对腐肉伤口，临床人员必须根据伤口主要组织类型及其表现特点来匹配敷料。文中讨论了患者相关因素和伤口症状对产品选择的影响。然而，医护人员必须在上述因素和所需的清除速度间寻求平衡，因为清除的速度对于促进愈合和减少并发症很重要。我们已经知道如果无法解决高水平的细胞碎屑会增加生物负荷和伤口慢性化的可能。伤口清创和去腐是伤口愈合中的关键功能。慢性伤口中细胞活性常降低、蛋白酶活性增加，可能会停滞在伤口愈合的各个分期。因此，需要通过清创和机械去腐来清除死亡、失活和富含蛋白质的物质例如MMPs将慢性伤口转化为急性，从而刺激细胞活性和组织再生。成功的伤口管理有赖于对产品选择和使用的灵活策略，而这需要基于对伤口愈合过程的理解、并结合对各种产品特性的知识。制定策略时须考虑能减轻患者疼痛，可选择能够辅助快速无创腐肉清除、同时能保护健康组织的产品。此外，任何所用敷料必须能够容易去除，不在伤口床遗留碎屑、适合用于各种诊疗环境，而医护人员和患者的技术对于方法的选择其重要作用。没有必要的知识和考虑所有相关因素，敷料选择可能是武断的和可能无效的，会白白浪费时间和医生资源。
原文：British Journal of Nursing, 2015, Vol 24, No 20, TISSUE VIABILITY Supplement
原文作者：Jeanette Milne
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