甲真菌病（Onychomycosis）在糖尿病人群的发病率是一般人群的3.8倍。糖尿病并发症，例如周围神经病变和糖尿病视网膜病变，是甲真菌病的风险因素，而甲真菌病会增加继发性感染的发生率。由于缺乏系统吸收和药物的相互作用，局部治疗在糖尿病人甲真菌病治疗中具有优势。
大约1/3的糖尿病人受到甲真菌病的困扰。这一发生率比一般人群高得多（26% vs 6.9%；Gupta 1997；Gupta 1998）。
糖尿病周围神经病变或视网膜病变患者的风险
发生周围神经病变和足部感觉减退的糖尿病人更易发生创伤，造成趾甲损伤，进而为真菌进入而感染趾甲开启门户（Rich 1996；Gupta&Humke 2000）。
糖尿病视网膜病变也被证实是糖尿病人甲真菌病的独立风险因素（Dogra 2002），因为视力问题会导致病人无法正确检查其双足。
其他风险因素包括年龄、家族史和周围循环障碍。
甲真菌病是糖尿病人的严重并发症，其会导致很高的继发性感染发生率。趾甲增厚、营养不良和畸形可能造成周围皮肤损伤而不会引起患者注意。破损的皮肤、水疱和侵蚀为细菌的进入提供了通路，进而导致继发感染，例如蜂窝织炎或骨髓炎，最终可能导致坏疽和截肢（Gupta 1998；Boyko 1999）。
患有甲癣的病人的继发感染的风险增加
研究（Boyko 1999）发现患有甲真菌病的糖尿病人继发感染的发生率为15%，高于没有甲真菌病的糖尿病人的6%。
此外，患有甲癣的糖尿病人发生坏疽或足溃疡的风险是没有甲癣病人的3倍以上（图1:Doyle 2000）。
趾甲外观异常的糖尿病人中有超过半数（57%）被证实患有甲真菌病（Gupta 1998）。很多常见的疾病，包括银屑病、扁平苔癣（lichen planus）、甲弯曲（onychogryphosis）、创伤和特发性趾甲营养不良等，需要在鉴别诊断时予以考虑。
图1: 糖尿病人感染的发生率（有甲真菌病 vs 无甲真菌病）
甲真菌病的临床症状包括：
- 趾甲增厚
- 甲下碎屑
- 甲剥离
- 甲变色
诊断应通过直接显微镜观察和培养来确认（Sobera&Elewski 2005）。
1/3的糖尿病人的甲真菌病未得到治疗
尽管糖尿病人甲真菌病未得到治疗的后果较之健康人群严重，1/3患有甲真菌病的糖尿病人未得到治疗（Gupta 1998）。
治疗的方法包括口服和局部用药、激光和手术剥离。影响治疗选择的因素包括年龄和偏好、感染微生物、受累趾甲数量、趾甲受损程度、感染部位、药物相互作用和合并症（Gupta 2015）。
口服药物包括伊曲康唑和特比萘芬。唑类抗真菌药，包括伊曲康唑，被证明能够提高口服降糖药的水平（Rick 1996），但没有发现HbA1c水平的显著改变。
特比萘芬与口服降糖药物之间没有显著的相互作用（Cribier&Bakshi 2004）。一项涉及81例患有甲癣的糖尿病人的研究发现特比萘芬对于糖尿病人和一般人群的效果相同（Bohannon&Streja 2000）。表1所列为不可与口服抗真菌药合用的药物（Rosen 2015）。
局部治疗
局部治疗包括环比酮胺指甲油（Penlac）和艾氟康唑溶液（Jublia）。由于缺乏系统吸收和药物相互作用，对于糖尿病人来说可能更适合局部治疗。事实上，据报道62%患有甲癣的糖尿病人接受局部治疗处方，仅有8%接受口服治疗（Joseph 2005）。
如图2所示，艾氟康唑溶液被证实可以获得55%的真菌学治愈率（Elewski 2013），高于环比酮胺（36%）（Drake 1997），与口服伊曲康唑类似（54%）。
图2: 目前药物的真菌治愈率
此外，研究显示局部用艾氟康唑对糖尿病和非糖尿病人具有同等效果（Vlahovic&Joseph 2014）。
支持使用激光治疗甲真菌病的证据很少（Gupta 2015），而在外科甲剥离在糖尿病人中极少使用，因为其发生继发感染的风险较高（Winston&Miller 2006）。
原文：Diabetic Foot Canada Volume 3 No 2 2015
原文作者：Ron Vender
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