尽管我们已经做了大量的研究，糖尿病足溃疡（DFUs）仍然是临床医护人员的巨大挑战。医护人员现在已经意识到治疗策略应该同时关注溃疡和患者。至今我们仍然在探寻能够改变个体和医护人员可用来治愈和应对这些复杂伤口、阻断截肢和死亡的可怕进展的治疗方法。DFU的治疗常需要多学科合作，包括感觉障碍部位的持续减压、内分泌和代谢调理、和循环的改善。今天分享的两个研究提示医护人员因该考虑使用组织供氧和加强糖尿病患者足部护理知识和行为来改善糖尿病足的诊疗。
研究#1: 持续的局部氧疗有助于DFUs愈合
参考文献：Niederauer MQ, Michalek JE, Armstrong DG. A prospective, randomized, double-blind multicenter study comparing continuous diffusion of oxygen therapy to sham therapy in the treatment of diabetic foot ulcers [published online February 15, 2017]. J Diabetes Sci Technol. 2017;11(5):883–891.
原理：伤口愈合的正常进展需要组织有充足的氧气供应，氧气梯度能刺激局部血管新生。能够改善局部组织氧含量的干预措施，例如高压氧治疗（HBO）或局部供氧系统，通常为间断进行，在治疗过程中患者活动受到限制。持续弥散氧气（Continuously diffused oxygen, CDO）的作用已经在临床前和临床研究中显示了前景，但CDO在慢性DFUs中的作用还需要在随机双盲对照研究中进行检验。
目的：进行随机双盲对照临床实验（RCT）来检验一种FDA批准的局部用氧疗器械的有效性和安全性，该器械能够向封闭DFU伤口的湿性敷料下输送定量的加湿氧气。
方法：23个临床中心入组DFU病人（年龄30-90岁），伤口大小1.5cm2至10cm2，已经接受了30至365天的标准治疗（SOC），包括清创、湿性伤口治疗和持续减压。不愈合伤口（n=146）的定义：治疗1或2周时伤口面积减小< 25% ± 5%或在2周SOC治疗期间面积缩小< 40% ± 10%。不愈伤口被随机分配接受CDO（维持在3ml氧气/hr）或虚假治疗（相同器械，但没有氧气输送至伤口）。实施治疗后，结果由那些不清楚治疗分组情况的人来评价。在就诊间隔期由患者或照护人员更换敷料。治疗12周后（期间每组各有23名患者脱失），对两组差异的显著性进行了评价和统计学分析。伤口完全愈合患者百分比作为主要结果。此外，对连续变量进行了检测，包括伤口愈合率（测量长、宽和深度）、伤口疼痛、上皮化、肉芽组织、患者报告的生活质量。
结果：两组入组标准具有可比性，包括年龄、种族、性别、HA1c、缺血（ABPI）、伤口大小、疼痛。12周的治疗后，CDO组46%伤口完全愈合，对照组为22%（P = 0.02）。整体来说，接受CDO治疗的病例的愈合时间比对照组快20+天（P = 0.026）。两组的相对表现具有显著差异。CDO组12周内愈合的可能性显著高于对照组。
作者结论：虽然有研究报道CDO能改善伤口愈合，但本研究是第一个双盲、随机对照研究，确认了CDO在DFUs上的促愈效果，且对于那些愈合非常缓慢的病例来说尤其有效。
研究#2: 糖尿病足护理教育能改善患者知识和临床实践
参考文献：Rahaman HS, Jyotsna VP, Sreenivas V, Krishnan A, Tandon N. Effectiveness of a patient education module on diabetic foot care in outpatient setting: an open-label randomized controlled study. Indian J Endocrinol Metab. 2018;22(1):74–78.
原理：在发展中国家中，医生对糖尿病人的看诊常短于5分钟，且很少关注并发症的预防。在印度的一家糖足门诊，多达95%的门诊病人从未接受过足部照护建议，尽管有证据显示简单的足部护理教育能减少糖足并发症发生和促进DFUs愈合。
目的：检验一项为门诊开发的糖足照护教育模块对改善患者糖足照护知识和临床实践的效果。
方法：满足美国糖尿病协会（ADA）诊断标准的糖尿病人，无认知、视力或听力障碍、无活动性或溃疡病史、并能够完成3个月随访，被随机分配至两组，一组接受常规标准化的糖尿病足照护和教育模块（n=63），另一组仅接受糖足照护但没有进行教育（n=64）。该教育模块是一个9分钟的视频（涵盖了ADA和国家糖尿病教育项目建议的所有DFU预防的重要方面）和一本关于糖足照护的手册（在全印度医学科学院和新德里社区医学中心帮助下编写）。所有病人都在门诊接受了关于血糖控制、饮食和锻炼的常规教育，以及药物和足部护理。患者需完成有关糖足管理知识和实践标准化的问卷，分别在项目开始、1个月和3个月时进行。对两组的知识（14个问题）和足部照护行为（5个问题）调查得分进行比较，分别在开始、1和3个月时进行，使用t检验分析，P<0.05表明具有显著性。
本图来自网络，非本研究配图
结果：两组基线数据类似，包括病程和糖尿病的控制；基线糖足护理知识和实践得分类似。接受额外教育模块组的得分随着项目的进展而增加（开始 vs 最后一次随访，P<0.001），表明其知识和实践显著改善，而仅接受常规足部护理组仅在实践方面得分增加（P=0.004）。
作者结论：该研究证明在患者门诊就诊等待期间给予其标准化的视听教育可以显著改善其糖尿病足知识和足部照护行为。
临床观点
两个研究的作者都指出，需要进行更多的研究来优化临床效果。Niederauer等通过持续向DFU表面输送3mL/hr的加湿氧气显著改善了DFU的愈合。他们邀请其他研究团队对其研究进行复制和对氧气剂量进行优化，指出CDO能够持续输送最大15mL/hr的加湿氧气。一个值得研究的问题是：是否是氧气或是湿汽发挥了作用。更重要的是，他们给伤口相关研究设定了一个标准，即前瞻性的随机对照研究，且患者、研究人员和结果评价人员都不知到分组情况。这是唯一可以确保防止研究人员偏见、预期或安慰剂效应的方法。Rahaman等使用大家熟悉的Youtube和患者手册来帮助患者在就诊等待时间内进行学习。不仅节省了诊疗人员时间、标准化了教育，还使得病人在随诊间隔期内积极进行自我照护。下一步是将知识和行为的改善与患者结果的改善联系起来，例如DFU或相关感染或截肢的发生减少。
作者：Laura Bolton
原文：Wounds 2018; 30(12): 380-381
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