慢性伤口，尤其是老年人的难愈伤口，受到多种因素的影响，其诊疗需要考虑方方面面的因素，其中不乏很多细节问题，今天分享的病例，初看似乎有点啰嗦，但细细品味则会发现要想治好一个伤口的难度之大，此外，治疗目标的合理性也是非常重要。建议大家耐心看完，相信会有些许收获。
介绍
伤口的整体评估包括病人的病史、用药、伤口病史、社会支持，以及最重要的，即患者对于其伤口的观点【2】。这些因素相互作用，对愈合产生影响。有时，愈合并非是现实的治疗终点，正如本文将讲述的案例。本案例面临了几个大的挑战，包括对罹患了动脉溃疡的老年人的照护、尽力阻止下肢截肢、以及解决老人近期丧妻后的心理需求和持续不断的疼痛问题。这些复杂的局面需要我们采用细致而整体的伤口管理方法，更需要多学科团队的协作。
本案例主人公是91岁高龄的A先生，做下肢有两个伤口，一个在足靴区，另一个在内侧。A先生在过去5个月一直住在护理院，需要高级别护理。最初A先生与妻子一起进入护理院，同居一室，后来在A先生首次寻求伤口专家帮助的两个月前其妻子突然离世。这一噩耗对A先生的情感和身体造成了巨大打击。
最初由护理院护士对A先生的伤口进行护理，由于担心没有进展，联系了顾问伤口护士会诊。大约在进入护理院3年前，A先生因为右小腿血栓而接受了膝下截肢手术。因此，左下肢的任何问题都让其焦虑不安。
患者评估
伤口护士受限解释了其角色和职责。然后通过询问患者和护理人员、以及参考病例档案，采集了详细的病史。随后是体格检查。伤口护士与A先生沟通了检查结果和治疗计划建议。A先生在表示感谢的同时，也表达了对其左腿的担心。当被问及其伤口最困扰他的问题时，他答道：“我特别担心失去我的腿”。因为肢体的丧失对一个人的生活质量和日常活动的影响是深远的。
A先生的病史包括周围动脉疾病（PAD）、高血压、痛风、肾功能损害和右下肢膝下截肢。这些信息在护理院记录中并不清晰，很难确定PAD的确诊时间、高血压的病程长短和肾功能损害的严重程度。而每种合并症都对A的整体健康和愈合潜能有显著影响【4】。PAD影响周围血液循环，而血供不佳是溃疡出现的常见原因【5】。A先生的PAD的范围未知，因为近期没有做多普勒检查。多普勒扫描能够辅助评估动脉病变范围和是否需要介入治疗【5】。高血压是动脉粥样硬化的已知风险因素，也会影响伤口愈合【6】。记录中没有近期痛风发作。肾功能损害程度不明，因为近期没有进行病理或影像学的检查。然而，研究显示有肾功能损害的病人的合并症发生率高，而肢体保全率低【7】。
交谈中未发现A先生有认知障碍。A可以判断时间、人物、地点，没有混淆的表现。这一点很重要，因为准确的信息才能确保正确的评估和好的治疗结果【8】。
参与A先生照护的临床人员主要包括不同经验和能力水平的护理人员。根据机构规定，只有注册护士可以护理复杂伤口（如A先生伤口）。此外，护士曾请A先生的GP（家庭医生）前来看诊，还有一位足病师每6至8周前来看诊一次。伤口管理的整体方法必须整合多学科的资源以确保能解决诊疗的各个方面【9】。
A先生使用的药物包括：阿司匹林、钙三醇、Panadol Osteo、米他扎平、羟考酮。有趣的是A先生没有使用任何钾离子补充剂，这对于一个常规服用袢利尿剂的人来说是不常见的，因为利尿剂可能会造成低钾血症和其他电解质失衡【10】。羟考酮是用于老人下肢疼痛的缓解；然而，A先生表示不太愿意服用此药，因为怕“上瘾”。针对阿片类镇痛药的正确使用给予了患者宣教。此外，确认A先生没有吸烟史，也没有已知的对任何药物、敷料或食物的过敏。
A先生的活动受限。他可以在他人的帮助下从床上移至轮椅上，也可以在假肢和他人帮助下行走，然而他表示这些活动对他来说变得越来越困难了。当坐在椅子上或躺在床上时，A可以自己翻身或变换体位。Braden风险评估的结果为14，表明A先生发生压力性损伤的风险为中等，需要采取适当的策略来防止压力性损伤的发生【11】。A先生的轮椅和床上均使用了高密度泡沫床垫。这些床垫均接受过检查，确认适合他【12】。
第一次拜访时A先生显得很安静和沉默寡言，不苟言笑，说他想念他的妻子和家。当时感觉A先生有些抑郁；而现在回想起来他是抑郁和悲伤皆有。没有进行进一步的检查来确认其情绪的准确诊断。抑郁症是一种情绪疾病，可以产生悲伤、自我否定、丧失生活信心、睡眠障碍、食欲下降、思考困难和精力下降等【13】。以上症状A先生都有。
对A先生的营养摄入进行了调查。A说他的食欲不好，只能吃掉一半的饭。这些餐食由机构提供，营养平衡搭配。A先生不饮酒。他说过去的6个月内体重没有下降，也没有摄入任何营养补充剂。这些问题的询问是营养评估量表的一部分，即Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)，这是一个非常有用的营养评价工具。如果确认存在营养不良，则需要完成一个完整的MNA【14】。A先生在护理院中没有接受过营养师的看诊。
全面的疼痛评估采用了视觉模拟评分（VAS）和询问关键问题，具体方法可参考EWMA（欧洲伤口协会）指南：敷料更换时的疼痛【15】。A先生的疼痛表现为：左下肢疼痛，间断发作、夜间加剧，影响睡眠。A先生说：“我需要把腿搭在床挡上才能得到些许缓解。”过去一周中疼痛最重时为8/10。伤口相关疼痛：敷料更换时为0/10，敷料更换前和后的疼痛程度一样。A先生表示其并不常规服用镇痛药缓解腿痛，仅在严重时服用羟考酮（5mg）。如前所述，他担心会上瘾。这一评估表明A先生有一定程度的缺血静息痛【16】。
左下肢评估发现足靴区皮肤呈鳞片样、干燥，皮肤有中度的含铁血黄素沉积染色和非凹陷性水肿。这些临床表现说明病人有下肢静脉疾病，可以用静脉多普勒进一步验证【17】。下肢毛发尚存，触之感觉温暖（包括足和足趾），颜色粉红。足动脉（足背动脉和胫后动脉）可触及，感觉正常。由于疼痛，手持多普勒超声检测ABI未进行。A先生表示其无法忍受被血压袖带缠绕其足踝。评估发现了静脉疾病的迹象，但没有明显的动脉疾病迹象，即便有缺血静息痛的描述。
伤口评估
全面的伤口评估发现两个伤口情况如下：
伤口1: 左侧小腿近端，大小为1.2 X 1.0 cm，部分皮层深度，边界规则，100%腐肉足趾，中度脓液血性渗出，无异味，伤口周围发红。
伤口2: 左侧小腿远端，大小0.8 X 1.7 cm，部分皮层深度，边界规则，100%腐肉组织，中度脓液血性渗出，无异味。
伤口周围皮肤触之温暖，红斑范围超出伤口边缘0.5cm，部分区域有湿疹。中度、非凹陷性水肿（图1）。
初步诊断
对患者、下肢和伤口的全面评估显示伤口是动脉溃疡，伴随静脉高压。渗液的类型和量、周围皮肤和气味表明存在临床感染【19】。
建议和结果
对于A先生伤口的治疗建议包括：皮肤护理；局部伤口治疗；营养补充；减压；伤口拭子；病理包括全血检查、尿素氮和电解质、肝功能检查、血沉、C反应蛋白（CRP）；左下肢动脉多普勒扫描；口服抗生素；镇痛药和抗抑郁药。下面我们会讨论每个建议背后的合理性。
与A先生讨论后制定的治疗目标是管理下肢疼痛、治疗伤口感染、管理渗液、治疗干燥的下肢皮肤和防止截肢。
A先生并未接受好的皮肤护理，由其下肢干燥的皮肤就可以看出。伤口顾问护士给出的建议包括使用无皂产品清洗全身，日常使用润肤剂治疗干燥皮肤、尤其是下肢【20】。伤口敷料，建议使用亲水纤维银【21】；二层敷料选择吸收垫（以吸收过多的渗液）。使用绷带固定，每周更换三次【22】。
营养评估后，A先生开始使用营养补充剂。每天服用两剂精氨酸补充剂，有证据显示此可以改善伤口愈合【23】。下肢减压方面，建议使用床上支架。
初步评估后，采集伤口拭子进行微生物培养和药敏以决定致病微生物【24】。结果显示存在金葡菌的中度生长。抗生素方面认为氟氯西林最适合A先生。鉴于伤口的临床感染表现，在药物敏感试验出来之前，伤口护士即建议A先生的GP开始给A使用氟氯西林治疗感染【9】。
血液学和生化检查对于评估潜在炎症反应有帮助，可以帮助诊断的指标包括白细胞计数升高、血沉和CRP的增加【24】。肾功能损害程度的评估是必要的，因为需要解决致病因素，例如一些药物的副作用如米他扎平【25】。低血红蛋白水平会对伤口愈合造成负面影响；因此，需要进一步查明贫血的原因【26】。此外，任何渗出严重的伤口都会导致白蛋白水平下降，进而影响伤口愈合【26】。
A先生检查的结果显示：血红蛋白103g/L，低于正常范围（125-175g/L），表明有贫血。造成贫血的原因可能有慢性伤口、铁缺乏和肾损害【24】。红血球压积和计数低，分别为0.3L和2.9X10^12。炎性标记物升高，表明存在感染。血沉115mm/hr（正常为2-14mm/hr）、CRP为85mg/L（正常为< 5mg/L）。CRP是比血沉更敏感的一种感染的早期指标【27】。肾功能检查显示存在严重的肾功能损害，尿素氮水平29.7mmol/L（正常为4.5-10）、肌酐288umol/L（正常为60-125）。结合肾小球滤过率的结果18，A先生需要密切监测【27】。
鉴于A先生下肢溃疡的迁延不愈，我们担心其PAD的严重程度。动脉多普勒扫描是确定动脉血供的利器【5】。此建议由A的GP提出。动脉多普勒扫描可以评估整个下肢的动脉血供，发现狭窄病变。A先生的初步评估后10天接受了多普勒检查，医师报告：中等程度周围动脉疾病，腓动脉无血流。浅表股动脉远端和腹主动脉远端动脉瘤。两根血管供应足踝。伤口护士认为虽然腓动脉无血流，但踝部侧支循环能够给下肢和足提供部分血供。动脉瘤可能是潜在的巨大威胁【28】。
鉴于上述检查结果，认为有必要请血管外科医生会诊，进一步评估A的动脉血供和是否需要外科介入。
评估的结果都及时通报了A先生的家庭医生（GP），GP表示会定期看望A。治疗团队成员之间的沟通非常重要，良好的沟通可以确保治疗的一致性和连贯性【29】。A先生也要求伤口护士联系其儿子，说明看诊情况和治疗建议。A先生非常感激。将家庭成员纳入治疗团队可以确保积极的结果和加强患者的配合度【30】。
除了A先生正在服用的药物，鉴于其抑郁的症状，伤口护士建议增加米他扎平的剂量。同时大家对于A先生的疼痛的类型和程度存有顾虑，因此建议对于严重的下肢疼痛给予规律的阿片类药物。A先先生已经在用羟考酮，因此可以考虑增加剂量，以及根据疼痛程度对与计量进行调整。使用疼痛图表有助于疼痛的评估和剂量的把控【10】。
解释/观念
鉴于动脉溃疡的诊断和健康状况，包括严重受损的肾功能，医务人员感觉作为健康管理团队，与A先生一起合作，目标是尽量管理与伤口相关的症状、保全肢体，最终要的是，持续的关注A先生的感受【31】。此外，基于临床评估、影像学结果和A先生对于其肢体的担忧，很重要的是尽快寻求血管外科医生的意见。
随访
伤口顾问护士在初次看诊后四周后再次来诊。A先生的GP在初次看诊后5天看望了A，阅读了评估结果和建议。GP没有增加米他扎平的剂量，因为其认为增加剂量有可能会加重肾功能的损害【10】。这一点很重要，因为药物的副作用使增加剂量这一建议不切实际。然而，开始使用曲马多150mg（Bid）来应对下肢疼痛。该药物仍然有增加肾功能损害和5-羟色胺毒性的的风险，尤其是与四环类抗抑郁药联合使用时【10】。与护理团队的讨论显示所有其他建议都获得了顺利执行。
A先生的情绪似乎并没有改善，表示自己感觉很郁闷。护理人员曾鼓励他多参加活动和与其他居民多社交互动，然而A拒绝了。
再对两个伤口进行再评估时，大小未变。伤口床组织仍然为腐肉，然而，渗液从脓液血性变为浆液血性，表明有所改善。此外，伤口周围皮肤红斑减少，表明感染的临床表现在减少【19】。
A先生表示腿疼没有什么变化，尽管已经开始使用曲马多。A也曾经要求更加规律的使用羟考酮，因为该要确实给其带来些许缓解。
审阅A先生GP的记录时发现，血管外科会诊没有执行。原因未明，病例中未记录。A表示未曾与其GP讨论此事。计划在下次随访时与GP讨论【32】。
结果
对最初治疗目标（医疗团队与A先生一起制定）的评估发现部分目标获得满足。截肢被避免。下肢疼痛得到稍许缓解。伤口尺寸没有改变，但感染的临床表现减少。通过使用更加适合的敷料使渗液得到良好控制，皮肤状况也得到了改善。
初次看诊后7周时，护理院给伤口顾问护士打电话告知A先生在平静中过世。过世前几天，他决定停止吃喝，拒绝任何治疗。这对于伤口护士来说是一个可悲的结果，她认为伤口管理的目标并未实现。然而，这是A先生的选择。他一再表示有多么怀念其妻子和以前的生活。
结论
当今的伤口管理中，愈合并非总是现实的目标，如本案例所示。询问伤口患者他们最在乎什么和伤口对其有何影响有助于制定合理的治疗计划来缓解症状。伤口管理是基于对患者的整体评估，尤其是受多种合并症等复杂因素影响的老年病人。作者希望本案例能让大家认识到这一点。
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