本文是关于英国社区医疗中敷料更换实践的研究，反映了实践中的困惑和难点。我们仅摘选了要点，想了解更多的请查看原文。社区伤口管理水平的提高一方面需要加强人员培训，另一方面需要适用和易执行的诊疗指南，但只有扎实的理论和实践技能才能保证诊疗的合理性和有效性。此类以改进实践为目的的研究笔者感觉国内也非常需要。
Exploring and understanding challenges in clinical practice: appropriate dressing wear time
临床实践中的挑战，什么是适宜的敷料更换频率？
敷料是伤口管理中的重要组成部分，然而与敷料相关的并发症会延迟伤口愈合、给患者造成不必要的痛苦和压力。证据显示优化的敷料选择和避免不必要的敷料更换可以减少对愈合的干扰和降低有害微生物的侵入的风险。然而，频繁的更换敷料在实践中仍然常见，导致了患者体验不佳和伤口延迟愈合。本研究旨在理解经验、关键因素和目前实践在社区医疗的伤口管理中对泡沫敷料使用时间的影响。
Key words: Dressing wear time（敷料穿戴时间或使用时间）
伤口所带来的影响是多维度的，同时难愈伤口与众多伴发疾病相关。伤口及其并发症对患者生活质量有显著的负面影响（ International Consensus 2012; Gould 2015），低效的伤口评估和管理会加重这一影响（Tickle 2016）。治疗策略的优化不仅能有效治疗伤口，而且可以避免并发症的发生。常见的与难愈伤口相关的患者问题包括不适、疼痛、异味、渗漏和日常活动的限制（International Consensus 2012）。
敷料虽然是伤口管理的必要构成，其相关的并发症会阻碍愈合进展和引起不必要的患者痛苦和压力（Vowden 2011）。敷料与伤口床和周围皮肤直接接触，可能因不同原因对伤口造成干扰甚至损伤，不恰当的敷料选择首当其冲，其他则包括湿度管理不佳、粘连、机械压力、异物的存在、温度控制不佳、化学失衡和化学压力（Rippon 2012）。反复的使用和去除与伤口床粘连的敷料会造成表皮剥脱（Principles of best practice 2004）和损伤脆弱的伤口及周围皮肤。此外，会给患者带来极大痛苦。最终，这种损伤会导致伤口尺寸增加、加重疼痛和延迟愈合（Meaume 2003）。
恰当的敷料选择对于获得好的愈合进展固然重要，尽量减少敷料更换频率以避免干扰愈合亦非常重要（Rippon 2015）。频繁的敷料更换可能会对愈合过程造成机械干扰、温度下降和增加有害细菌侵入而导致愈合延迟。此外，换药过程中患者的心理压力和疼痛会进一步损害伤口愈合。尽管研究和证据支持尽量增加敷料在位时间的概念，临床人员仍然倾向于进行无必要的敷料更换或移除。
本研究的目的：1）确定社区医疗中影响泡沫敷料使用时间（换药频率）的关键因素；2）检验目前对于伤口治疗中换药频率的理解、经验和实践。
研究方法：本研究采用了回顾审计加半结构化的定性面试相结合的混合方法。针对患者人群为北英格兰的NHS的社区医疗机构的急慢性伤口病人，仅选择使用了泡沫敷料的患者。通过回顾审计来确定敷料更换的原因。半结构化的定性面试（面试对象为12名伤口专科护士）在2018年5月一个月内完成。
结果
1）基础患者和伤口特征
入组40名患者，55个伤口。平均年龄73.1岁（39-101岁）。伤口类型见图1，24例压疮、3例下肢溃疡、8例糖足溃疡、12例创伤伤口、4例外科伤口、1例潮湿损伤。约一半的伤口位于足部、足踝或足跟；压疮主要位于骶尾部；创伤伤口位于手臂、腿或腹部（图2）。记录了43例伤口的病程，约半数短于4周、少于3/4短于3个月，多数病程长的伤口是压疮。
图1:伤口类型
图2:伤口位置
2）基础伤口敷料使用情况
初始记录治疗主要使用了三种泡沫敷料，包括Allevyn（9例伤口）、Aquacel（22例伤口）和Mepilex Border（20例伤口）。
3）敷料更换
审计期间单一伤口的换药次数最多达15次，而大部分伤口为6次或少于6次，只有6个伤口为9次或以上。
敷料更换的原因
51例伤口有首次换药，其中大部分（85%）是因为检查伤口的需要（17，33.3%）或因为尊崇治疗规定（28，54.9%）。
换药频率：去除一些极端情况，如患者未及时随诊等，首次换药前的平均敷料在位时间为4.45天，第二次换药前为5.19天，第三次为4.96天。随着伤口愈合，换药频率下降。压疮伤口的敷料更换频率高于其他伤口类型。
总体来说，对于皮肤情况、渗液和伤口床情况的记录不理想。
面试
当被问及为什么需要更换敷料时，被访人员回答是检查伤口或如果需要清创。其他原因包括敷料粘性丧失、敷料吸收饱和、患者不配合、敷料渗漏，但每种原因均未超过2人提及。
大部分情况下敷料更换的原因并未被记录，很多只记录“更换敷料”。主要的更换原因是伤口检查和遵循规定。
慢性伤口的管理给医疗系统带来了巨大的负担（Guest 2017；Gray 2018）。而本研究发现敷料更换的主要原因与伤口检查或遵循规定有关，而不是基于敷料的特性。面试结果也发现临床评估在决定是否更换敷料中并非起主导作用，很多医护人员仍然会遵循所谓既定方案，而非临床评估。
尽管敷料厂商的设计会尽量增加敷料的使用时间，但是因为临床人员的循规蹈矩而未能充分利用到这些产品的优势。面试也反映出社区护士工作量和时间压力及需求对敷料更换的影响。有时可能更多要看你什么时候能见到病人。
很多人员认为换药通常是由护士何时拜访患者决定的，尽管很多敷料可以不用那么频繁更换，但趁着随访即完成换药更显实际和务实。
本研究样本校，因此有局限性。但却也提供了有用信息，
结论
社区医疗的挑战是如何能够最大程度利用敷料较长的使用时间，因为这需要从根本上改变临床人员的认识和态度。需要进行更多的研究来探索是否更大的灵活性能够使社区医疗受益，以确保最佳的敷料选择和优化的换药频率，克服例行公事和时间压力带来的障碍。
原文：Wounds UK | Vol 14 | No 5 | 2018
作者：JOANNA BLACKBURN等
内容转载自@慢伤前沿公众号！
