伤口的愈合包含了在人体内一系列复杂的、有序安排的事件。当正常愈合过程受到干扰时，伤口即可能陷入无法愈合或慢性状态【1】。临床实践中，慢性伤口如压疮、血管溃疡和神经性伤口表现不同，但都很难愈合。慢性伤口，顾名思义，是无法遵循正常的愈合过程而愈合或对治疗没有反应的伤口【2】。
大部分伤口病程超过30天即被考虑为慢性伤口，例如压疮、创伤性伤口和下肢溃疡。造成伤口慢性化的因素包括循环不佳、持续受压、全身疾病、高龄、反复创伤、不足够或不适宜的治疗、细菌负荷增加、蛋白酶如MMPs水平过高、炎症副产品如细胞因子（能够延迟炎症过程和导致细胞衰老、异常和休眠）。伤口愈合阶段（即止血、炎症、增生和成熟）相互重叠，但当伤口在某一阶段如炎症期停滞时，即会进入慢性状态，持续数周至数年。炎症期受到免疫系统的调控。人体的免疫细胞，包括中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等，会发生改变而在伤口中积聚，从而加剧炎症、抑制伤口闭合【3】。
伤口床准备和其对“慢性”的影响
TIME model
TIME（组织、炎症、湿度【7】和边缘）伤口床准备模型是一种具有实践意义、有证据支持的方法，为伤口管理医护人员设计用于伤口的评估、识别愈合障碍和制定综合的诊疗计划。该模型也提醒专业人员要诊疗患者整体，而不仅仅是伤口这个“洞”。让慢性伤口回到正常愈合轨道上来是TIME中“E”的关键，即保持伤口边缘健康和促进上皮细胞沿伤口表面的上皮化【8】。能够有助于让伤口回到正常愈合轨道的治疗方法的例子有电刺激、使用胶原蛋白敷料、生长因子治疗、负压伤口治疗（NPWT）。
几种特定治疗方法介绍
电刺激
周等【4】撰文讨论了直流电如何存在于伤口中，并持续至上皮化完成。这一电场指导细胞在伤口表面的迁移，同时也刺激神经的再生。当这一活动被打破，愈合停滞。电刺激疗法的使用有助于恢复伤口电场和刺激（内皮细胞和成骨细胞）VEGF的生产。研究人员也指出电刺激能刺激慢性溃疡患者体内VEGF的增加和缩短愈合时间。接受电刺激治疗患者与对照组相比，伤口闭合比率显著提高【5】。
电刺激在慢性伤口治疗中的作用
胶原蛋白敷料
使用胶原蛋白敷料治疗难愈伤口可以刺激组织生长【9】，其可以帮助细胞迁移，包括成纤维细胞和角质形成细胞。胶原蛋白是一种蛋白质，因为其为新生组织的生长提供了天然的支架或基底，可以用于所有伤口愈合阶段，包括清创、血管形成和上皮化。胶原蛋白敷料还可以化学吸附MMPs，使得身体自身的胶原蛋白可参与伤口愈合【6】。胶原蛋白敷料可促进部分和全层伤口包括压疮、糖尿病足溃疡、静脉溃疡、轻微烧伤、皮瓣移植和供皮区、以及需要通过减少炎症介质来启动愈合的慢性伤口的愈合【7】。唯一的禁忌症是三度烧伤、已经形成焦痂的伤口、或已知对猪、牛或家禽来源产品过敏的患者。胶原蛋白产品的形式各异，包括片状、垫、凝胶、粉末和糊状，且可以与其他产品结合使用，例如藻酸盐和抗菌剂。
生长因子
生长因子是集体分泌物质，可以刺激参与伤口愈合的细胞的生长和增殖。因此，其可以增加伤口愈合细胞的数量和加快伤口愈合。伤口愈合的复杂过程涉及多种不同类型细胞和大量的生长因子和细胞因子。近年来，由于生长因子治疗在难愈伤口如压疮、静脉溃疡、糖尿病足溃疡临床治疗中的有效性，其使用获得了增长。目前，有四种生长因子和细胞因子被用于伤口治疗，即血小板来源的生长因子（PDGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。当伤口进入难愈状态时，研究显示这些生长因子调控失效，从而伤害愈合。然而，作为基因工程和生物技术进步的成就，外源性生长因子和细胞因子的使用可能为难愈伤口的治疗提供了一个可行的解决方案【8】。
伤口愈合中的细胞、生长因子和细胞因子
PDGF在伤口愈合的所有阶段都很重要。其是在受伤后由血小板分泌，存在于伤口液体中。其帮助启动炎症反应和增强增生期时成纤维细胞的增殖，而成纤维细胞对于细胞外基质的产生和肉芽组织生长至关重要。慢性伤口中，由于伤口环境中蛋白水解酶活性增加，PDGF减少。这是使用重组人PDGF治疗慢性伤口的基础【8】。
FGF由角质形成细胞、成纤维细胞、内皮细胞、平滑肌细胞、软骨细胞和肥大细胞产生【8】。FGF在肉芽组织形成、再上皮化和重构过程中发挥重要作用。其可以辅助细胞外基质的形成而增加角质形成细胞的移动能力，从而促进成纤维细胞的迁移。研究显示，局部使用重组人bFGF治疗压疮可以增加血管形成和相比GM-CSF产生更好的伤口愈合。
不同生长因子在愈合中的作用
血管形成的关键是VEGF，因其对内皮细胞迁移和增殖的早期刺激。这一点对于血供不佳的个体如肢体缺血的糖尿病患者非常重要。除了在糖尿病和缺血肢体局部使用VEGF外，肌肉内VEGF基因导入对于缺血溃疡或周围血管疾病导致静息痛的患者有显著疗效，可显著减少静息痛【8】。
NPWT
NPWT的出现改变了人们伤口治疗的方法。NPWT广泛用于压疮、开放性腹部伤口、胸骨伤口、创伤、糖尿病足感染、2度烧伤、皮肤移植区域等的治疗。NPWT不可用于恶性伤口、未经治疗的瘘管和骨髓炎【9】。当在血管结构如大血管附近或心脏附近使用NPWT时要非常小心，因为可能出现侵蚀而导致出血。此外，在内脏器官附近使用NPWT可能导致瘘。NPWT能够促进愈合和帮助管理伤口渗液。治疗的改良形式能用于控制水肿、治疗切口伤口、灌注冲洗液和抗生素【9】。接触材料的变化可以产生不同的既定用途和效果。例如，NPWT可以与其他伤口治疗产品结合使用，如真皮支架或同种异体或异种材料，以改善愈合。
回归基础和遵循伤口治疗的原则对于获得高质量的结果很重要。如果一个伤口没有显示出明显的改善迹象，在四周的治疗内无法获得足够的愈合，须对患者进行再评估和对潜在病因进行调查。遵循伤口床准备的原则对于克服导致伤口难愈的因素和各种疾病来说至关重要。采用先进的伤口治疗手段对于将伤口从慢性状态拉回到愈合轨道是必要的。
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