案例探究
今天分享两个伤口案例，是Wound Care Canada杂志“伤口探究”栏目中近期刊登的两个难愈伤口案例，供大家参考。
案例1: 小腿前面的“古怪”
38岁女性，患有1型糖尿病，10年前双侧胫前出现了淡黄色斑块区域。同时，病人有视网膜病变、神经病变和胃轻瘫病史。当前HbA1c为7.3-8.1，正在使用胰岛素泵。病人胫前在2014年7月出现了溃疡，并自此多次发生溃疡。
问题：
Q：诊断或病因是什么？你如何进一步检查？
A：该胫前斑块的诊断是类脂质渐进性坏死（Necrobiosis lipoidica, NL）。NL的病因未知。300例糖尿病患者中有1人会罹患，但偶见于非糖尿病患者。有些个体会在后期发生糖尿病。
图1
典型的NL病变出现于胫前区域，呈现为中间带有黄色变色区的萎缩性斑块病变（图1）。毛细血管扩张（Telangiectasia）是一种以毛细血管扩张而呈现小的红色或紫色血管丛的疾病，常具有蜘蛛样外观。
受累区域可能出现溃疡，且一旦出现，会非常疼痛。
检查应该包括：
- HbA1c
- 动脉循环的评估
- 静脉多普勒（如果考虑静脉手术时）
Q：是否考虑其他的诊断或病因？
A：皮肤活检可以排除结节病（Sarcoidosis）或鳞状细胞癌。二者少见，但可能发生。
Q：可能采用的治疗策略包含？
A：可能的策略包括：
- 避免有害行为，如吸烟和胫前创伤；
- 控制糖尿病：优化血糖控制（HbA1c在7的水平）；
- 创面内激素治疗；
- 口服药物：阿斯匹林和潘生丁或已酮可可碱；
- 局部用药：在红色活动边缘使用他克莫司或氯倍他索；
- 压力袜：如果同时存在静脉疾病可考虑
结论：
- 患者对羟基氯喹或已酮可可豆碱没有反应。局部激素治疗使问题恶化。病人发现病灶内激素治疗非常疼痛；
- 目前病人没有吸烟，其于上次溃疡发生时（2014年8月）戒烟；
- HbA1c水平为7.3-8.1。其正在接受内分泌医生和糖尿病教育中心的帮助；
- 病人正在使用压力袜（20-30 mmHg），控制水肿和保护下肢；
- 通常，病人在病灶红色活动边缘使用他克莫司，在中心黄色萎缩区使用润肤剂；
- 病人服用阿斯匹林和潘生丁（25-200, bid）；
- 接受目前治疗方法后，病人溃疡愈合，斑块面积保持稳定（图2）。
图2
病例2:伤口为何多年不愈？
Author: Jessica Mak, Geeta Yadav, Carol Ott
58岁男性病人，因7年下肢不愈合伤口来我伤口中心就诊。孩童时，病人下肢曾反复出现疖子，接受放射治疗后治愈。此后下肢一直没有任何问题，直到51岁时左下肢因受到创伤而发生多个深达骨骼的伤口。初诊时，病人患有2型糖尿病、高血压、高胆固醇血症、甲状腺功能减退和手掌/足底银屑病。这些疾病通过口服降糖药、缬沙坦、非诺贝特、瑞舒伐他汀和左旋甲状腺素而控制良好。对于银屑病，过去17年中病人一直每日口服阿维A酸50mg。
对于左腿伤口，病人尝试过各种不同的敷料、压力治疗、偶尔还口服抗生素。不幸的是，创伤伤口一直存在于其左下肢，虽有好转但从未完全愈合。
既往治疗
针对伤口护理，病人过去7年一直接受家庭护理服务，2次/周。因为先前的放射治 疗，病人的伤口被认为是无法愈合的【1,2】。已知的放疗晚期效应包括皮肤萎缩、干燥、毛细血管扩张、皮肤变色、色素沉着、纤维化和溃疡【3】。患者就诊时在其既往放疗部位有皮肤变色、萎缩、干燥和伤口（图3）。患者双腿还存在静脉淤积病变表现，有水肿和静脉曲张。伤口活检证实存在静脉淤血和静脉淤积性皮炎，表现为
排列有肿胀的内皮细胞的成簇血管、出血和含铁血黄素沉积。门诊治疗持续了2年，使用了局部敷料、下肢压力治疗和偶尔的口服抗生素，有一些改善，但没有完全愈合。
图3: 就诊时伤口表现（左胫骨前）。放疗导致的颜色变化已经存在数年。皮肤萎缩，并有多个浅表溃疡。
Q：伤口无法愈合的原因是什么？
既往的放射治疗损伤和静脉淤积似乎伤口无法愈合的原因。然而，需要对可能导致伤口不愈合的因素进一步评估。在对患者情况进行评估后，医疗团队对患者用药进行了进一步研究。
A：阿维A酸是一种维甲酸类药物，用于银屑病的治疗。有文献提示全身用维甲酸可能与伤口愈合不良有关【4】。研究发现阿维A酸和其他全身用维甲酸能够延缓血管生成和上皮化，而二者是伤口愈合增生期的重要构成【4-6】。患者已通过口服阿维A酸控制其手掌/脚底银屑病多年。有皮肤病医生建议其在发生银屑病耀斑时停止口服阿维A酸，而改为局部用皮质激素软膏。
结果
6周后病人下肢伤口愈合，不再需要家庭护理服务。通过在手/脚局部断续使用氯倍他索（0.05%）霜，其银屑病仍然获得良好的控制。6个月后伤口仍然处于完全闭合状态（图4）。腿部因为儿时放疗发生的皮肤改变仍然存在，但已经没有了伤口。
长期服用阿维A酸可能是造成伤口不愈合的因素之一。伤口在停用阿维A酸后很快愈合。对于全身应用维甲酸类药物的慢性不愈合伤口病人，或许停止用药是有益的。
难愈伤口带来的社会和经济负担对于当今社会医疗系统和患者福利的可持续性有深远影响【7】。该病例表明评价病人既往病史和目前治疗来寻找可能造成伤口延迟愈合的因素的必要性，以及多学科合作在成功治疗不愈伤口中的作用。
图4: 停用阿维A酸后6个月时。左胫骨前伤口已愈合。
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