伤口疼痛常被低估和管理不佳。本文解释了不同类型的疼痛和如何评估疼痛，且针对管理或减轻伤口病人疼痛给出了实践建议。
伤口患者常会有疼痛。然而，证据显示临床实践中常常低估或不能有效管理疼痛（Herr, 2011; Hirsh te al, 2010）。
伤口疼痛的类型和强度受到很多物理因素的影响，包括：
- 伤口的病因和位置，如下肢动脉性溃疡（循环不佳）；
- 过敏反应或炎症导致的水肿；
- 伤口清创；
- 敷料使用技巧不佳；
- 敷料选择不恰当（EWMA 2002）
此外，有很多心理和感情因素会影响伤口病人对疼痛的感受，例如焦虑、压抑、恐惧和压力（Vuolo 2009）。病人有慢性伤口疼痛，尤其当伤口有异味或高渗出时，可能导致自我信心下降、孤立和丧失自我；很多患者还有睡眠障碍，进一步削弱其疼痛的耐受力（Mudge 2008; Soon and Acton 2006）。
疼痛的定义
疼痛是一种令人不悦的感觉，是当身体遭受疾病或创伤时大脑的反应。疼痛具有不同类型。
伤害感受性疼痛（Nociceptive pain）
当组织受损时，受损组织处神经末梢的感觉受体接收信号，通过神经传导至脊髓，然后至大脑，该信号被大脑解释为疼痛；
神经性疼痛（Neuropathic pain）
由神经系统受损或功能障碍而导致，是慢性疼痛的主要原因之一。该种疼痛与伤害感受性疼痛具有不同特征，病人常主诉灼痛、刺痛或串痛（Mudge and Orsted 2010; WUWHS 2004; EWMA 2002）。
伤口患者常同时有伤害感受性和神经性疼痛。护理人员应该知道如果出现新的或预料之外的疼痛类型，可能是伤口感染的迹象。
神经性疼痛的表现和伤害感受性疼痛表现如下：
伤口感染引起的疼痛
伤口感染引起的疼痛是由炎症反应造成的。当存在高负荷的细菌时，白细胞释放各种酶和自由基，造成组织疼痛。
疼痛可能由周围疼痛感受器的直接刺激、组织损伤和炎症导致的组织肿胀而导致。压疮的感染常会出新疼痛加剧和/或疼痛性质改变。
外科伤口中，感染常导致伤口区域出现意想不到的疼痛/压痛。如果伤口周围区域出现触痛，应该引起注意。烧伤和部分/全层皮肤伤口出现感染后可能使之前无痛的伤口出现疼痛。任何疼痛的发作、疼痛类型的改变或疼痛强度的增加可能是感染出现的指针（Cutting 2005）。以下表格列出了主要的伤口疼痛类型。
疼痛评估
疼痛的评估应该是初始评估的一部分，且必须持续进行以确保治疗策略的有效性。疼痛病史应该包括强度、性质、位置（包括发散范围）、方式（包括发作、持续时间和频率）、和加重及缓解因素（Hadjistavropoulos 2007; Herr 2005）。
非语言线索，如保护伤口区域、痛苦表情和动作受限，也应该被关注，尤其是当患者无法描述其疼痛时。某些情况下，可能需要从其他来源如一线照护人员收集信息和病史。
疼痛的心理因素
现在我们已经知道疼痛的感知和处理是一个复杂的过程，受到很多因素的影响，包括情感、社会背景、疼痛对患者的意义、以及其信仰、态度和期望（Price 2006）。
例如，很多老年人相信疼痛是您老的正常现象，可能会拒绝服用镇痛药。对疼痛原因的担心很常见，当疼痛无法得到有效控制，如在慢性伤口中，患者可能会变得抑郁、注意力无法集中、睡眠质量下降和可能害怕活动，继而导致功能障碍（Mason 2009）。
对疼痛的经历和经验也会影响患者。例如，当患者在之前的换药过程中经历过疼痛时，其会在每次换药时都会有疼痛预期而变得焦虑和紧张，导致疼痛感受的增加。
疼痛评估工具
目前有几种疼痛测量工具可以帮助患者沟通其疼痛感受水平和监测疼痛水平随时间的变化，以及时掌控其变化。
最简单的工具是视觉类比量表（visual analogue scale, VAS），使用时让患者在标有从“无痛”至“严重疼痛”的直线量表上指出其感受疼痛的严重性程度。其他基本的疼痛评估工具包括数字/描述性颜色标尺和疼痛表情（Douglas and Way 2006）。
此外，还有一些获得验证的工具，包括McGill疼痛问卷，其中对于患者的疼痛经历和感受询问特定问题，可以提供有关疼痛性质和其对生活质量影响效应的有价值的信息（Melzack 1975）。
还有针对痴呆患者的疼痛评分，例如痴呆老年人疼痛评估（Pain assessment for the dementing elderly, PADE）（Villanueva 2003）和严重痴呆患者疼痛评估（Pain assessment in advanced dementia, PAINAD）（Warden 2003）。
疼痛日记（Pain diaries）对于理解疼痛如何影响患者的日常生活有很大帮助（Hockenberry 2009）。
敷料更换相关疼痛
很多患者在换药过程中会经历疼痛，而使用适宜的产品可以很大程度上防止这种疼痛（EWMA2002）。EWMA指南指出：
- 揭除敷料是最痛时刻，其次是伤口清洗；
- 干燥的敷料和粘连产品最有可能造成疼痛和换药相关的创伤；
- 纱布最可能造成疼痛，而其他产品如水凝胶、亲水纤维、藻酸盐和软聚硅酮敷料造成疼痛的可能性非常小；
- 敷料更换时支持周围皮肤并不需要优先考虑，除非有证据显示很多粘性产品可能导致皮肤剥脱和潜在的皮肤损伤和疼痛（Dykes 2001）；
- 医护人员将下肢静脉溃疡列为最痛伤口，其次为浅表烧伤；而再次为感染性伤口、压疮、割伤和擦伤、儿童伤口、腔洞伤口和蕈状伤口等。
管理策略
药物
伤口疼痛管理的原则适用于任何疼痛的伤口。合理地单独和配合使用镇痛药是减轻疼痛的关键（Price 2008; WUWHS 2004）。
不同类型的疼痛（如背景痛、操作痛、神经性和伤害感受性疼痛）可能需要不同的镇痛方案。不幸的是，全身镇痛并非对所有伤口疼痛均有效，且研究显示止痛药的使用常会使人有一种耻辱感。这包括对多重用药、依赖或成瘾的担心，尤其是在老年患者中（Herr 2011; Vuolo 2009）。
Senecal（1999）将WHO镇痛阶梯（1996）针对伤口疼痛进行了调整；下表所列的建议镇痛治疗步骤是根据疼痛程度进行镇痛药药效和剂量调整的有用指导。
非药物
非药物策略往往具有一定效果，并可以与药物方法共同应用，尤其是当患者不愿意服用镇痛药或无法耐受镇痛剂时。
- 缓解焦虑
换药前花时间与患者沟通会有很好的回报。告诉患者可能会经历的疼痛，并解释将会采取的镇痛措施，有助于帮助病人减轻恐惧和焦虑的心情。
如果病人感受到的疼痛超出预期，可能会使其对护理人员的信心减弱，并对未来的换药等操作充满焦虑（Smith 1997; Vingoe 1994）。焦虑被认为会产生一种自主神经反应例如肌肉紧张度增加和心率增加。此外，患者既往经验和对疼痛的理解都会对其所感受到的疼痛水平有影响。
Smith等曾提出了可采用一些简单的措施来缓解敷料更换等操作过程中的焦虑，见下表：
- 转移注意力
任何能够转移患者注意力的治疗方法都能帮助应对疼痛，尤其是在给儿童换药时。
听音乐、呼吸和放松练习、提供温暖安静的环境，都有助于让患者放松。
针灸和穴位按压用于管理疼痛已经有很多年（James 2009）。尽管不清楚针灸的确切机制，但人们相信针灸可以释放体内的内啡肽，从而改善局部循环。触摸治疗和按摩也有助于减轻疼痛的强度，且能够由医护人员或家庭成员来完成。其他技术，例如经皮肾镜电刺激和认知行为治疗也是管理疼痛的有用技术；然而，这些技术的实现需要专门的设备或培训。
结论
伤口总是会有某种程度的疼痛，但我们能够采取很多措施来减轻其对病人的影响。
准确的初始和定期评估、良好的准备、足够的镇痛和适宜敷料的使用能够改善患者应对疼痛的能力。
不幸的是，疼痛管理这一伤口管理的重要组成常常被低估而没有得到有效管理。疼痛缓解对于伤口愈合率的直接作用需要更多细致研究，但给予我们的患者以尊重、同情和照护是好的医疗实践的本质。临床专业人员须具有足够的专业能力、知识水平，并本着以患者利益为核心来进行临床实践。
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