为什么要特别关注儿童压疮？
- 尽管儿童一般来说更具有活力，相比成人更少罹患慢性疾病，但对于慢性病婴幼儿和儿童来说，压疮可能是一个较为严重的医源性问题；
- 超过50%的新生儿和儿童压疮是由于设备和器械引起的【1】；
- 儿童的压疮发生率高，尤其是具有高危疾病的儿童（例如Spina bifida、脑瘫）；研究发现每1000个出院儿童病人（整个儿童群体）中压疮发生人数为2.4-7.7【2-4】。而在压疮高危亚群中，例如罹患spina bifida者，发生率可能高达43%【1】；
- 压疮会导致住院时间和花费的显著增加，有研究发现压疮患儿的平均住院增加天数为18天、增加的住院花费为85344美金。发生压疮的儿童患者在住院期间的死亡风险也显著增加，是无压疮患儿的3.5倍【3】；
- 压疮所导致的额外增加的花费可能需要医院承担，例如在美国医保系统不会为入院后发生的3期和4期压疮埋单【5】。
最佳流程
介绍：首要步骤
组建多学科团队：主要护士、医生和其他医务人员、药师、伤口/ET护士、质量管理和信息服务代表等，制定循证指南、诊疗路径或儿童压疮防治方案
上述团队需要：
- 确定指南的目的、目标、范围和目标病患群体；
- 分析指南依从性问题、确定改善机会、向一线护士沟通最佳实践；
- 建立评价改善措施效果的方法；
- 选择标准风险评估工具（如Braden Q）；机构可能需要对工具进行调整以增加其易用性。
推荐实践：入院时和每日皮肤评估，创面记录
- 决定皮肤检查频率的机构政策（至少每日一次）；
- 制定皮肤检查和患者翻身职责；
- 入院时及此后每日给患者进行全身皮肤检查，尤其要关注骨突部位和器械附近皮肤区域【1, 6-12】；
- 特别关注枕后（低龄儿童最常发生压疮的部位）。对于大龄儿童，骶尾部风险最高【1, 12】;
- 每次入院记录中加入全身皮肤评估和风险评估的视觉线索【11, 12】；
- 培训医护人员如何进行全面皮肤评估，包括识别皮肤受压颜色变化、局部温度、水肿、硬结的技术【9, 11】；
- 确保皮肤检查完整性和准确性，包括对于局部颜色和温度、水肿、或硬结的评估，尤其是深肤色个体【8】；
- 询问患者和/或照护人员，以识别任何可能由压力损伤导致的不适或疼痛部位；
- 观察器械导致的压力损伤部位。对于CPAP（持续气道正压）患者，需特别关注其鼻孔和鼻中隔【1, 9, 10】。
- 在病历中记录皮肤检查的结果，包括皮肤温度、皮肤颜色、皮肤纹理/饱满度、皮肤完整性、和潮湿度【7-11】；
- 根据NPUAP标准版对压疮特点进行识别和分级。需包括：【1, 7, 10】
- 位置
- 组织类型
- 形状
- 尺寸
- 窦道/潜行
- 渗液量和类型
- 感染
- 伤口边缘
推荐实践：入院及每日压疮风险评估
- 决定机构使用的风险评估工具。使用的工具须具有确定的有效性和可靠性，例如Bradeng Q或Glamorgan评分【1, 7, 8, 12】；
- 压疮预防方案中规定在入院时、每日及当患者情况发生变化（如护理级别改变时）进行风险评估【 1, 8-11】；
- 指定及分配职责：入院时及每日风险评估、患者情况变化时；
- 了解儿童压疮发生的风险因素，包括【12】：
- 严重早产
- 重症
- 神经损害（脊髓脊膜膨出和脊髓损伤）
- 营养不良、组织灌注或供氧不佳
- 长时间受压：如器械
- 在病历中记录风险评估结果【9-11】。
推荐实践：每1-2小时变换病人体位，保持最大可能活动水平
- 确保员工可以获得有助患者活动的恰当资源；
- 培训照护人员帮助患者维持最大可能的活动性【7】；
- 根据患者疾病情况，维持床头于最低水平【7, 10, 11】；
- 为卧床和坐轮椅患者制定每1-2小时翻身和体位变换计划【 7, 8, 10】
- 体位变换频率收到很多因素例如个体组织耐受力、病人活动和移动能力、患者一般医疗状况、整体治疗目标、及个体皮肤情况的评估等【7, 9】；
- 记录体位变换方案、标明频率和体位，并包括体位变换方案结果的评估【9】
推荐实践：日常评估
- 对于高危患者，入院时和患者情况发生变化时进行营养评估【1, 7, 9, 10, 12】；
- 对于高危患者，制定可靠的营养咨询流程，以便当发生营养不良风险时及时制定对策【1, 9-11】：
- 及时给予液体和补充剂以确保体液平衡；
- 仅当高危患者有确认的营养缺陷时给予营养补充剂【10, 13】；
- 皮肤压力再分配（减压）：
- 考虑给予高危儿童患者减压支撑面，而不是标准医院床垫【7, 8-11】；
- 考虑使用泡沫支撑面减少儿童枕后压力。对于2岁以上儿童，也可考虑使用凝胶枕【1】。
- 避免使用设计用于成人的支撑面：
- 很多时候，儿童被置于设计用于成人的支撑面之上。由于缺乏针对儿童的研究，目前无法确定该实践是否安全【1, 12】；
- 设计用于成人的低失气床不能用于婴儿和低龄儿童（因为该群患儿的身高和体重）【1】。
- 对压力再分配支撑面（床和床垫）进行分类【9】；
- 对儿童器械部位皮肤进行频繁的皮肤评估是一项很重要的预防措施。考虑在机构预防策略中考虑下列项目：
- 儿童血压袖套
- 经皮氧分压探头
- 气管切开盘
- 鼻管和CPAP面罩
- IV敷料/IV帽
- 手臂板、石膏和牵引靴
- 矫形器具
- 轮椅和轮椅坐垫
- 检查床、小儿床、婴儿扶育器以避免管路、导线、玩具、注射器帽不在患者皮肤下或上。鼻胃管和口胃管、头部敷料和帽子周围皮肤应予以检查是否有压力性损伤【7】；
- 制定可靠的减压流程；
培训建议
- 应制定、组织针对压疮防治的综合培训项目，在入职、每年和当被制定相应工作职责时接受培训；
- 项目应针对所有参与压疮预防的医护人员；也应针对患者、家属和照护人员提供相应的培训【10, 11】。
行动方案的有效性
- 追踪和监测既定方案的依从性；
- 评估新流程的有效性、确定差距、按需修改流程、再执行；
- 针对依从不佳的员工，制定行动计划；
- 针对流程依从水平，给予团队主要成员反馈，包括医生、护士、辅助员工、伤口专家和行政领导等；
- 监测和确定医疗相关压疮的发生率以评价新流程的效果；
- 定期监测和评估实践效果以持续改善实践水平。
团队构成
- 主管医生和其他医疗人员（皮肤科、家庭医生、儿科医生、内科医生等）
- 护士
- 护理助理
- 相关顾问（作业治疗、物理治疗、ET、伤口专家等）
- 营养师
设备：支撑面
沟通
- 全机构培训教育和宣传；
- 培训如何准确地和可靠地使用风险评估工具；要求医护人员发展和培养所需的专业技能并考察验证。
内容转载自@慢伤前沿公众号！
