尽管罕见，但有一些感染微生物能导致慢性伤口。如果发生，传统伤口治疗很难奏效，除非针对致病微生物进行特别治疗。这些微生物常常是在海外感染，多见于归来的旅行人员或移民。此外，免疫抑制患者也具有发生机会性感染的风险。细致的患者评估对于确立诊断是关键，但高度怀疑有时也是需要的。本文将描述三例不寻常的致病微生物导致的慢性伤口。
慢性伤口长处于持续的炎症状态，阻碍了正常的生理愈合进程。局部伤口环境中存在致病菌被认为是导致异常免疫反应的原因之一（Martin&Nunan 2015）。有时致病微生物会导致皮肤疾病，包括慢性伤口。在这些情况下，传统的伤口治疗无法治愈伤口，因为伤口的病因没有得到解决。因此，了解罕见感染对于伤口专家是有帮助的。
尽管在英国罕见，不寻常的慢性伤口感染原因可能在海外获得，可能见于归来的旅行人员或来自疫区的移民。此外，免疫抑制患者发生感染的风险较高（Heinzelmann 2002）。在这一患者群体中，尤其是免疫缺陷病人，感染是机会性的，即很少出现于或仅在免疫健全个体引起轻微感染。例如慢性肉芽肿疾病，一种遗传性原发性免疫缺陷疾病，常与浸润性真菌感染相关联（Arnold&Heimall 2017）。在上述情况下，需要进行细致和彻底的患者评估才能够确立诊断。患者病史和检查中的某些因素可能会让医生怀疑罕见病因的存在，例如旅行史、反复感染病史、相关全身症状、非典型伤口表现或传统伤口治疗无效。表1列举了一些可表现为皮肤并发症（包括慢性伤口）的感染疾病，同时描述了典型特征和诊断方法（识别文末二维码至“伤口感染管理专栏”）。最后会介绍某英国伤口中心治疗的3例罕见感染性微生物导致的慢性伤口案例。
案例1: 结核分枝杆菌
来自孟加拉国的27岁男性因左锁骨上不愈伤口就诊。6周前，该男子因锁骨上区域疼痛肿胀和全身不适至急诊就诊。病人接受了切开引流（被认为是脓肿），症状得到改善，然而，伤口没能够愈合。除伤口外，病人整体健康，没有定期用药。伤口大小为2cm X 1cm，界限清楚，基底有脂肪样组织，周围无蜂窝织炎。用刮匙在伤口床取样送检，结果显示结核分枝杆菌阳性（完全敏感）。胸部X光检查正常。血常规检查亦正常，除了炎症标记物轻微升高（ESR 19, CRP 8）。患者被转诊至结核科，开始接受利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和维生素B6治疗，2个月后减至二联治疗。患者接受了6个月的治疗，期间伤口完全愈合。
该病例为淋巴结结核，常被称为瘰疬（Scrofula）。结核分枝杆菌（M. tuberculosis），一种抗酸、需氧杆菌，一般与肺部感染有关，然而，15-30%的病例为肺外，可累计任何器官，但最常侵犯淋巴结（Dheda 2016）。全球均有发生，但包括撒哈拉以南非洲、中亚和东欧地区高发。全球1/3的人口被认为有结核分枝杆菌感染（ Dheda 2016）。切口或淋巴结自发形成窦道、或原发皮肤感染后会分枝杆菌会感染软组织，常导致慢性无痛溃疡，溃疡具有潜行边缘和白色/黄色坏死物基底。这反应了不完全干酪样坏死的组织病理学改变、巨细胞聚集和肉芽肿形成。应结合培养和组织病理学来确认诊断和提供必要的抗菌易感性信息。分子学诊断方法被越来越多的应用以缩短诊断耗时（Fontanilla 2011）。不断增加的抗生素耐药是一个全球性威胁，以致于出现越来越多的无法治愈的结核，但是对于完全敏感的案例，利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的联合治疗仍然是标准疗法。
案例2: 杜氏利什曼原虫
30岁男性，因旅游归来出现双下肢疼痛溃疡而就诊。患者不确定在旅行期间受伤或昆虫叮咬。一般情况良好。共有3个伤口，最大的一个15cm X 5cm。伤口边界清晰，基底被腐肉覆盖（图1）。活检和组织培养后被确诊为皮肤型利什曼病吗，由杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）引起。给予患者葡萄糖酸锑钠治疗，三个伤口中的两个很快愈合，但最大的伤口愈合没有进展。怀疑存在静脉疾病，因而开始压力（绷带）治疗，进而改用II级压力袜。伤口逐渐改善，2年后得以愈合。
利什曼原虫生命周期
利什曼原虫（Leishmania protozoa）是人类和其他哺乳动物细胞内专性寄生虫，通过磁性白蛉叮咬传播（Chappuis 2007）。该疾病在适合白蛉生活的地区流行，主要是亚洲、非洲、美洲和地中海沿岸。感染后的综合症包括皮肤型、皮肤粘膜型和内脏型，每一种对应一种特定类型的利什曼原虫。利什曼病的创面一般在数月后可自愈，但未经治疗的皮肤粘膜和内脏型利什曼病，可发展为进展性的鼻咽破坏（可毁容）或最终出现致命的肝脾肿大，病程发展可达数年（Reithinger 2007）。从叮咬至出现皮肤创面或内脏症状的潜伏期一般为数月至数年。诊断是基于从皮肤、骨髓、脾、肝脏或淋巴结组织的染色标本发现无鞭毛体（不运动的、细胞内寄生虫）；分子诊断方法亦可确认利什曼原虫（Chiodini 2013）。杜氏利什曼原虫是内脏型利什曼病的致病体，必须进行治疗，治疗方法包括五价含锑药剂（如葡萄糖酸锑钠）、两性霉素B和米替福新（Reithinger 2007）。
图1: 下肢后侧伤口。界限清晰、边缘隆起是皮肤型利什曼病的典型表现。经典的发病过程如下：白蛉叮咬部位先出现丘疹样创面，逐渐增大，最后成为溃疡。伤口一般不痛，除非继发细菌感染。常见同时出现多个伤口，主要位于身体暴露部位，例如面部、手臂和腿部。
案例3: 烟曲霉菌（Aspergillus Fumigatus）
26岁委内瑞拉男性，因北部不愈伤口就诊。7个月前，病人接受了视频辅助胸腔镜下右侧脓胸引流，此后入路切口没能愈合。胸部引流液体培养发现烟曲霉菌。病人偏瘦，曾在儿童时期因胸部肿块在委内瑞拉接受过开胸手术（确切性质不清楚）。伤口大小1cm X 1cm，肉芽组织脆弱易损、不健康，提示有局部感染（图2）。无迹象表明伤口与胸腔相通。炎症标记物轻微升高（ESR 19，CRP 12），放射学检查没有提示胸腔有残留感染灶。多次伤口拭子培养显示烟曲霉菌阳性。开始伊曲康唑和增效磺胺甲基异恶唑治疗后，伤口情况很快得到改善，2个月内完全愈合。此后病人被诊断患有X连锁慢性肉芽肿疾病（CGD），该病典型表现为粒细胞噬菌作用障碍，导致特定感染发生风险的极大增加。
曲霉菌属（Aspergillus spp.）是一种在全球自然界广泛存在的霉菌，尤其是在腐败的植物和堆肥（Patterson 2016）。在180个种类中，烟曲霉菌与人类疾病最具相关性。由于该菌的广泛分布，其多导致机会性感染；风险因素包括中性粒细胞减少症、激素治疗、器官移植、HIV感染和CGD。感染造成的临床综合症包括高敏反应和严重的血管侵袭性疾病。通常感染会影响肺部，原发皮肤感染不常见，而免疫抑制和创伤后微生物的侵入是前提。治疗包括规律清创、纠正免疫缺陷和抗真菌治疗（伊曲康唑、伏立康唑或两性霉素B）。在CGD中，烟曲霉菌是最常见的机会性感染致病菌，通常影响肺部和胸壁（Arnold&Heimall 2017）。在唑类抗真菌药投入使用前，烟曲霉菌感染是该类患者的主要死亡原因。
图2: 胸壁后部胸腔镜手术切口伤口。伤口较小，无迹象表明与胸腔相通。
结论
了解慢性伤口的多种潜在原因，包括可能的感染性微生物，对于准确诊断和成功治疗非常重要。细致彻底的患者评估，包括背景、旅行史和全身症状，可能会指向罕见感染如利什曼病。上述病例中，标准伤口治疗无法使伤口愈合，而合适的全身抗微生物治疗是必要的。尽管罕见，当遇到病史或表现不典型的不愈伤口时，应该考虑是否存在感染性原因。
原文：Wounds UK | Vol 14 | No 1 | 2018
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