临床实践中伤口相关疼痛的应对常比较棘手，今天起我们将陆续推送一些与疼痛管理有关的文章。本文虽然不是太新的文章，但其中谈到的很多概念和思路颇具借鉴意义，希望对大家有帮助。
Summary
疼痛是慢性伤口病人常见的症状，会给患者带来巨大的痛苦和心理压力、以及生活质量的下降。本文将会讨论如何有效管理慢性伤口患者的疼痛。
慢性伤口病人所经历的疼痛常由多种原因导致，且多变。急性伤口疼痛（Acute wound pain）可以为非周期性（如果为单次或不频繁发作的创伤事件）或周期性（规律发作）。伤口清创和更换敷料时造成组织损伤而引起的疼痛即是急性伤口疼痛的例子。伤口疼痛可能是持续的（慢性）和与组织创伤无关的，例如持续的伤口感染或慢性炎症所导致的疼痛。
慢性伤口疼痛分为伤害感受性疼痛（Nociceptive）或神经性疼痛（Neuropathic）或二者同时存在。伤害性疼痛可被定义为伤害感受器（Nociceptor）受到疼痛刺激（如机械创伤和组织损伤导致的炎症）后发生的生理反应。伤害感受（Nociception）包含四个过程：转导（transduction）、传递（transmission）、调制（modulation）和感受（perception）。持续疼痛可能是伤害感受性，由局部持续存在的组织损伤导致伤害感受器的持续刺激形成，即便当最初引发疼痛的组织损伤缓解后让仍可存在很久。持续疼痛也可能是神经性。
神经性疼痛可被定义为由于周围/中枢神经系统疾病或损伤、和/或神经系统功能障碍导致的疼痛。其病理生理机制很复杂，已知有5种不同机制（Koltzenburg and Scadding 2001）。
神经性疼痛的发生机制与伤害感受性疼痛的机制迥然不同。如果疼痛与组织损伤的程度直接相关，则可认为持续性疼痛为伤害感受性。尽管有神经变化（如组织敏感性变化）的参与，伤害感受性疼痛被认为是有害刺激激活感受系统而出现的结果。
疼痛评估
患者的整体评估需要在伤口管理中融入患者认知（cognition）的评估，包括不便、社交障碍以及疼痛和不适对日常生活的影响。持续的疼痛会对身体和心理产生深刻的影响，包括情绪、个性、社交关系和疲劳水平。压力与环境和感情因素一起，又会加强组织损伤引起的疼痛的持久性和强度。
医护人员的积极介入对于理解患者疼痛体验至关重要，因为我们发现这种疼痛常常很难描述得清楚。给患者一些描述性词语来选择和使用合适的疼痛衡量工具往往是有帮助的。没有一种疼痛衡量评分适合于所有病人；且工具的选择要依据患者的个体需求。然而，一旦选定工具，接下来的评估须使用同一评分。疼痛水平的改变可能表明需要重新考虑镇痛剂的选择和时机、和/或其他疼痛治疗措施（WUWHS 2004）。所有的评估应妥善记录以确保有效沟通和保持患者治疗的延续性。疼痛评估的关键元素包括：疼痛类型（伤害感受性、神经性或混合性）、持续时间、严重性、对患者的影响、缓解程度（镇痛后评分）、识别治疗相关的副反应以减少其影响。
使用有效的疼痛评估工具的价值似乎被很多医护人员所忽视、或低估，而更多的依赖于身体语言和非语言线索。
治疗
很多病例中，消除伤口的根本原因和伴随疼痛会很困难，但并非不可能，例如下肢溃疡患者的静脉功能不全。因此，缓解疼痛和相关紧张压力的方法应根据患者情况个性化制定。可以考虑持续或间歇使用镇痛剂和/或心理和其他非药物治疗来缓解持续或操作疼痛。医护人员应明白神经性疼痛需要特定的药物治疗和请专科人员会诊。
心理和其他非药物治疗
心理因素是疼痛感觉很重要的调节因子。心理治疗，作为其他疼痛缓解措施的补充，重在疾病的情绪、认知和行为等方面，旨在减少焦虑和紧张、及改善个体应对技能（Skevington 1996）。有多种心理方法可选择，包括心理生理学、认知行为学和心理动力学治疗等（Adams et al 2006; Richardson et al 2006）。认知行为学治疗（Cognitive behavioural therapy, CBT）被广泛认可和应用于疼痛管理。CBT通过培养健康的适应性想法、情绪和行为来改变患者的负面想法和病态态度。慢性疼痛的患者能从CBT得到了巨大好处，包括生活质量的改善。
有人建议用放松技巧（Relaxation）来管理伤口疼痛。然而，没有确实的证据支持。在体表烧伤的治疗中，催眠被发现相比紧张缓解策略能更有效地减少换药前和中的疼痛和焦虑。当作为镇痛剂和抗焦虑药的辅助治疗时，催眠能够减少疼痛和改善患者舒适度（Frenay 2001）。
经皮电神经刺激被广泛用于多种慢性疼痛的治疗。但对其在治疗成人慢性疼痛中镇痛效能，缺乏足够的证据得出确定结论。对于其他的辅助治疗方法，如针灸、生物反馈、能量愈合、物理治疗、音乐、祈祷等，似乎也没有强有力的临床研究证据支持其在慢性伤口疼痛治疗中的常规应用。
镇痛剂和抗炎药物
镇痛剂是一种常用的治疗方法，可以全身连续给药来治疗持续的伤口疼痛。也可以考虑使用NSAIDs（如布洛芬），因为很多慢性伤口具有慢性炎症。全身或局部镇痛剂、或局部麻醉，可用于减轻操作疼痛。如果通过全身给药来治疗操作疼痛，需要给予足够的剂量和时间以确保其起效。
从治疗其他疾病所致的慢性疼痛中获得的经验可以用来指导持续伤口疼痛的治疗。WHO的癌症疼痛和慢性疼痛治疗“三步镇痛阶梯”（1996）是一种有效的方法。
镇痛药需要定期使用来控制慢性疼痛，但须遵循规定剂量，并密切监测。详细的药物产品介绍可以至www.medicines.org.uk查询。在疼痛专家的协作下，可以使用阿片类药物，以获得必要的疼痛缓解水平和持续时间。神经性疼痛常难以缓解，主要是因为其严重性和对一般镇痛剂的耐受。尽管阿片类和曲马多可能有帮助，一些替代治疗可能也有效。这些包括新型的镇痛药如加巴喷丁和普瑞巴林（减少活动激发的疼痛）。
局部给予阿片类药物，作用于周围神经，可以缓解局部慢性伤口疼痛和减少全身副作用的风险。吗啡或二乙酰吗啡凝胶被报道成功用于伤口疼痛的治疗。
表面麻醉消除了注射麻醉剂的需要，可于有痛操作/手术前使用。下肢静脉溃疡清创时使用EMLA霜（利多卡因和普鲁卡因混合剂）能有效缓解疼痛（Briggs 2003）。表面应用利多卡因和肾上腺素混合剂与2%利多卡因注射（对照）相比，被发现能更有效地应对多种不同伤口（Gaufberg 2007）。
对于极端疼痛的操作，例如深溃疡的清创，可能需要考虑使用全麻、局部神经阻滞、脊髓镇痛、或氧气和NO混合物。
使用含有镇痛剂的专利敷料来减轻疼痛也有报道。含有布洛芬的泡沫敷料被证实能降低疼痛评分，但停止治疗1周后疼痛评分再次升高（Sibbald 2007）。尽管方便，但含布洛芬敷料的应用有局限性。含布洛芬敷料，与其他局部疼痛缓解策略一样，需要进一步的研究来证实其在伤口疼痛管理中的作用。
伤口治疗操作
伤口敷料更换和伤口清洗是最疼痛的治疗操作。与患者沟通可能的疼痛预期和疼痛缓解策略能有效消除恐惧和焦虑。WUWHS（2004）共识文件表明敷料更换操作的准备和计划对于有效的疼痛管理是非常关键的，其建议如下：
- 考虑预防性镇痛；
- 选择适宜的、有助于舒缓紧张的环境、舒服的体位和避免不必要的接触或暴露；
- 用尽量简单的语言向患者解释将要进行的操作；
- 评估技术性或非技术性的辅助，例如扶手；
- 避免对伤口的非必要的刺激，如等待过程中的长时间暴露，温柔操作以避免触觉疼痛；积极主动的诱导病人，鼓励实时的言语反馈和使用必要的疼痛评估工具。
黏胶去除喷剂或擦巾能有效减少刺激因素，因而被广泛用于伤口治疗。大部分在换药中的疼痛和创伤能够通过使用适宜的敷料（维持湿性愈合环境并避免使用高强度粘合剂）来减轻。使用非粘连、无创的一层敷料（接触层）使得在换药时仅需要更换二层吸收敷料，从而减少伤口创伤。无创敷料在急性伤口的治疗中也被证明具有高的性价比。
伤口清洗和清洗溶液的使用也会造成伤口和伤口周围皮肤的疼痛。应尽可能避免使用具有刺激性和致敏性的材料。尽管生理盐水被广泛认为是一种合适的伤口清洗溶液，但研究发现无菌水也同样有效（Fernandez 2007）。但用于伤口清洗的水质需要评估。使用温的清洗溶液以确保患者舒适。
敷料的选择
仔细选择敷料能有效减轻和避免与敷料更换相关的疼痛和创伤。可以借鉴以下经验：
- 能无痛去除被认为是敷料最受欢迎的特点；
- 干燥和粘连的敷料会增加换药时的疼痛和损伤；
- 最常用的疼痛管理策略包括浸湿旧敷料、选择无创敷料和能无痛去除的敷料；
- 纱布造成疼痛和损伤的风险很高。水凝胶、亲水纤维、藻酸盐和软聚硅酮则风险很小；使用无创敷料被认为是避免伤口损伤和患者紧张的最重要的策略。
临床实践中纱布仍然被大量使用，更换与伤口粘连的敷料时往往会破坏新生的肉芽组织。尽管纱布的使用是一个大问题，但一些先进敷料也给患者带来了疼痛和创伤，主要的原因也是敷料的粘连和变干。二层敷料的选择务必谨慎，因为其对于伤口床湿度水平的维持和一层敷料的性能有影响。伤口敷料或辅助伤口产品可能有不良刺激或致敏性，应及时识别刺激或过敏物，予以避免。皮肤屏障功能受损的情况下，反复使用黏性材料，会增加皮肤剥脱的风险。不同敷料造成皮肤剥脱和疼痛的风险差别较大。标准的临床实践应该包括：
- 根据溃疡周围皮肤情况选择敷料；
- 当使用时间较短时不要使用黏性大的敷料；
- 使用无创敷料来减轻换药时的创伤和疼痛；
- 使用皮肤屏障保护产品来减轻疼痛和创伤，同时延长敷料使用时间。
选择能够维持伤口湿性愈合环境、防止敷料变干和减少伤口表面摩擦的敷料对于减少换药相关的疼痛和创伤来说很重要。选择能够长时间使用而减少换药频次的敷料亦很必要。敷料应该在变饱和前予以更换，避免出现渗液外漏和侵害周围皮肤。使用皮肤屏障保护产品能够减少周围皮肤浸渍和损伤的风险。完全为了医护人员的方便而“强行”增加敷料使用时间应该予以避免。
如果需要浸湿敷料来去除敷料、或伤口有出血和损伤、或存在周围皮肤问题，应重新考虑敷料选择。纤维性产品，例如藻酸盐和亲水纤维，在与渗液接触后能够形成凝胶，是能够有效缓解疼痛的伤口接触层敷料。然而，在伤口渗液少的情况下，这些产品也有可能变干而与伤口发生粘连。也可以使用非粘连的伤口接触层来避免与伤口的粘连和避免疼痛与损伤。
为了预防和避免对伤口床和周围皮肤的创伤，很多厂家对其产品的粘合材料进行了改进。软聚硅酮敷料就是一款非粘连的无创敷料，皮肤剥脱的风险很低，减少了对伤口床和周围皮肤的损伤。这类“无创”敷料是防止伤口创伤的首选敷料。
结论
疼痛是慢性伤口患者心理压力的常见原因，严重影响病人生活质量。疼痛的管理应采用整体方法。医护人员应该尽最大可能减少与敷料更换相关的创伤和疼痛，以缓解病人的心理紧张。尤其要关注敷料的选择和换药的方法以降低伤口及周围皮肤受损的可能性。
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