伤口记录是临床伤口管理的重要工作内容，对于跨学科团队的合作至关重要【1, 2】。今天我们分享来自美国的伤口专家Diane L. Krasner（PhD, RN, FAAN）关于伤口记录的10个技巧，供大家参考。
技巧1: 肉眼检查
要：描述你所看到的：伤口类型、位置、大小、阶段或深度、颜色、组织类型、渗液情况、红斑、伤口周围情况。
不要：不要猜测压力性溃疡/损伤的分期或伤口深度。记录“病因（或深度）无法确定”或“无法分期”（Unstageable）和/或请咨询伤口专家。
技巧2: 压力性损伤风险评估
要：进行压力性损伤风险评估（如Braden评分）和根据机构指南定期记录评分。保持更新。将评分当作某一个时间点的情况写真。
不要：依赖之前的风险评估分数。你的风险评分是唯一的，应该反应你进行评估时的那个特定时刻。
技巧3: 准确使用语言
要：清晰和准确地记录与其他医护人员、患者或其家庭成员的沟通，例如10:30AM告知Jones医生有关Smith先生伤口状况的变化【描述伤口情况】。
不要：笼统和仅记录诸如“医生已知”的表述语言。或许在日后某个时间会被要求解释当时发生了什么，那时你的记录可以帮助你进行回忆。因此，确保你的记录仅可能细致详细。细节之处最容易出问题。
技巧4: 包含相关信息
要：在你的伤口管理日志中记录相关信息，例如伤口参数的变化、疼痛水平、患者整体情况、或采取的治疗措施。确保伤口治疗人员间的记录的一致性。
不要：只是记录“敷料更换”或“敷料干燥和完整“或每2小时翻身”。最好使用清单来记录观察【3】。避免表格内容太多繁复。
技巧5: 伤口种类的变化
要：记录伤口类型的变化，例如皮肤撕脱伤演变为压力性损伤、或压力性损伤在手术修复后变成了外科伤口、或深部组织损伤变为4期压力性损伤。
不要：将皮肤撕脱伤、潮湿相关皮肤损伤、静脉溃疡、动脉溃疡、或具有其他病因的伤口记录为压力性损伤。
技巧6: 患者行为
要：在病历中描述不配合治疗患者的行为。记录谈话内容、纠正患者行为的计划、教育干预措施等。
不要：对患者的不配合轻易评论或评头论足，也不要消极“照旧”。如果患者的不配合无法解决，或许应该转科。
技巧7: 拒绝治疗
要：当患者拒绝接受某项治疗时，在病历中记录谁、什么、为什么、和何时。记录你如何对患者进行教育和给予患者的其他选择。
不要：对患者拒绝治疗妄加评论或判断。拒绝是患者的权利。
技巧8: 拍照须符合规则
要：遵循机构关于照片拍摄和存储的规定和指南，保护患者隐私。美国保护患者医疗信息隐私的法案为HIPAA。
不要：对于拍照不要存有侥幸心理或走捷径，一定要遵循相关法律法规。
技巧9: 终末期患者伤口
要：区分终末期伤口（end-of-life wounds）（也被称为Kennedy终末期溃疡、SCALE伤口、皮肤衰竭、终末期溃疡）与压力性损伤或其他伤口。
不要：将临终患者的终末期伤口记录为“压力性损伤”，这些伤口有其自身的分类。
技巧10: 不可避免压力性损伤
要：如果适用，在病历中记录发生“不可避免”压力性损伤的环境：风险因素、合并症、环境条件
不要：回避解决病历中的“不可避免”问题，如果其与患者的伤口密切相关。
References
1. American Nurses Association (ANA). Nursing: Scope and Standards of Practice Nursing, 2nd edition. Silver Spring, MD: ANA, 2010.
2. Krasner DL (ed.). Chronic Wound Care: The Essentials. Malvern, PA: HMP Communications, 2014.
3. Gawande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Picador, 2011.
Other Resources:
Black JM, Edsberg LE, Baharestani MM, et al. Pressure ulcers: avoidable or unavoidable? Results of the National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Conference. Ostomy Wound Manage. 2011;57(2):24-37.
Edsberg LE, Langemo D, Baharestani MM, Posthauer ME, Goldberg M. Unavoidable pressure injury: state of the science and consensus outcomes. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014;41(4):313-34.
Mosby's Surefire Documentation, 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Sibbald RG, Krasner DL, Lutz JB, et al. SCALE: skin changes at life's end. Wounds. 2009;21(12):329-36.
Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. WOCN Society Position Paper: Avoidable Versus Unavoidable Pressure Ulcers(Injuries). Mt. Laurel, NJ: Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, 2017.
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