本研究对英国社区卫生系统糖尿病足溃疡（DFUs）的管理模式和方法、资源使用情况、及其效果与成本进行了系统分析。作为一项回顾性队列研究，该研究对从THIN数据库来源的130例新发DFU患者的特征、治疗效果、卫生资源使用和医保花费成本进行了分析，所有价格为2015-2016年价格。
一、主要研究方法信息：
THIN（the Health Improvement Network Database）数据库：包含全英562个执业点的全科医生来源的超过1100万病人的详细电子病历记录，其信息反应了实际的临床实践。
研究病例入选标准：
- 年龄18岁及以上
- 糖尿病
- 病历中2012年后有确定的DFU诊断
- 首次DFU记录后有至少连续12个月的病史记录
研究变量：患者基本信息、合并症、伤口相关的卫生资源使用（如医务人员出诊、住院、手术、实验室检查、敷料和绷带等）、药物和临床结果。
患者诊疗成本：所有单价均为公开信息来源的2015-2016价格（Table 1），用以估计NHS（英国国民医保系统）支付的DFU初诊后12个月的平均成本。
Table 1: 2015-2016临床收费标准
二、主要研究结果：
- 患者基本特征（Table 2）：平均年龄67.6岁（30-97），60%为男性。接受截肢手术病人的年龄显著低于其他患者，且大部分为男性。愈合DFU、未愈合DFU和截肢病人合并症没有显著差异。关于伤口尺寸缺乏详细记录。
Table 2: 患者基本特征信息
2.患者诊疗：外周循环检查和评估是公认的糖尿病足管理主要检查项目，用以区分神经性或神经缺血性溃疡。但研究病历未包含一致的血管评估证据，例如外周搏动。仅5%的病人在初诊后3个月内接受了ABPI多普勒检查，另3%在3个月后的某个时间点接受了检查。总体来看，5%的病人被定性为神经缺血性DFU，8%为神经性，而其余87%不明确。
病人治疗期间使用伤口产品情况见Table 3（6次治疗所使用的产品）。36%的病人初期治疗使用了抗菌敷料，25%使用软聚合物，22%使用吸收性敷料，19%使用泡沫敷料，13%使用了压力绷带。平均每4天更换一次敷料。有意思的是，48%的患者至少有一个压力治疗处方。然而，并无患者有静脉疾病、淋巴水肿或下肢静脉溃疡的诊断。
Table 3: 敷料和压力治疗产品使用情况
病人的诊疗主要在社区由护士完成。未愈合DFU所使用的卫生资源远大于愈合DFU。表4显示了不同情况（DFU愈合、DFU未愈合、截肢）下的资源占用情况。研究病例中，22%的病人曾看过糖尿病专家门诊、仅5%看过足病师、5%用过足底减压器械。17%在初诊后12个月内接受了截肢，其中73%为单个大脚趾截肢、9%为膝下截肢、18%为多处截肢。
统计显示：年龄和性别为独立的截肢风险因素。
Table 4: 不同情况资源使用情况（愈合DFU、未愈合DFU、截肢）
3.临床结果：35%在12个月内愈合，平均愈合时间为4.4个月；48%在12个月内未愈合，17%接受了截肢。但由于缺乏伤口尺寸相关数据，无法将愈合与伤口大小或深度进行关联分析。但如果用敷料尺寸来推测伤口尺寸，愈合DFUs的面积显著小于未愈合的溃疡。
图1显示了不同时间点愈合伤口的比例。值得一提的是，接受压力治疗的病人，仅16%愈合；相反，没有接受压力治疗的患者，67%愈合（图2），且愈合时间显著短于前者（3.9 vs 8.7月; p=0.002）。统计显示压力治疗是DFU愈合率下降的独立风险因素。
如果将使用镇痛药和抗感染治疗作为疼痛和感染的替代指标，亦可以推断出疼痛或感染对愈合有负面影响（图3和4）。统计显示使用镇痛药和抗感染治疗的患者伤口愈合时间均显著延长（+0.3和+0.5月）。
图1: 不同时间点伤口愈合比例
图2: 压力治疗对愈合率的影响
图3: 镇痛药使用与否对愈合的影响
图4: 抗感染治疗使用与否愈合率的差异
4.治疗成本：DFU治疗12个月，NHS平均要为每例支付7800镑，其中13%是截肢成本。然而，未愈合DFU的诊疗成本是愈合DFU的4倍以上（8800镑 vs 2140镑）。每例截肢DFU的诊疗成本为16900镑。这些成本刨除了截肢后的康复成本（Table 5）。
社区护士出诊费用构成了愈合和未愈合DFU诊疗成本的大部分（62-64%）。而对于截肢病例，手术（36%）和住院费用（25%）为大头。敷料和压力治疗产品占患者诊疗成本的21%。
NHS支付的DFU管理花费中，73%在社区产生，其余在二级诊疗。然而，对于截肢病人来说，65%的费用花在二级诊疗体系中，其余在社区。
Table 5: DFU治疗12个月的成本
5.感染：14%初诊时诊断为有临床感染，而31%的患者初诊时被给予抗菌敷料，提示约45%的DFUs在初诊时被认为有感染或有感染风险。此外，初诊后的随诊中，25%的病人没有感染记录或接受抗感染治疗（Table 6）；41%仅使用抗菌敷料治疗，表明对局部生物负荷或可能的局部伤口感染的担忧；34%因为确诊或可疑伤口感染而接受抗生素治疗。25%没有感染且没有接受抗感染治疗的病例，90%在平均2.5个月内愈合。而在可疑感染的病人中，DFU愈合率较低（Table 6）。此外，治疗无感染DFU的成本比感染或可疑感染伤口低至少67%。
Table 6: （推断）感染与治疗成本
三、讨论
本研究病例均来自社区，肯定与在二级诊疗系统和专科的情况有所不同。
本研究中DFU治疗12个月的平均成本为7800英镑。45%的病例存在感染或可疑感染，而使得治疗成本显著增加（3倍左右）。愈合DFU的治疗成本也显著低于未愈合的DFU病例（2140英镑 vs 8800英镑）。DFU诊疗成本会受到包括糖尿病控制水平、标准治疗所需资源（如减压和感染控制）、治疗的复杂程度、高复发率和截肢率、截肢后死亡率和合并症发生等的影响。
DFU的诊疗须涉及多学科，但本研究中病例基本没有体现多学科协同管理，如仅有5%的病人接受了专业足病师的诊疗和足底减压器械治疗。
周围血管检查包括动脉搏动触诊、ABPI或足趾血压测量是糖足评估的重要组成部分。但本研究中仅有8%的病人接受了多普勒ABPI检查，这与国家指南相悖。可能表明社区非专业医护人员缺乏必要的知识和技能。
研究对象中很多接受了压力治疗，然而原因不明，因没有患者有下肢静脉疾病的诊断记录。或许也反应了社区伤口管理水平的现状。本研究凸显了社区临床实践中明显缺乏以循证为基础的伤口管理和治疗实施。研究中17%的病人在初诊后12个月内接受截肢的现实也令人担忧，因为截肢不仅显著增加病死率，且成本是未愈合伤口的2倍，是愈合伤口的8倍。改善伤口管理水平可以降低截肢率，对患者和NHS来说都意义重大。
作者预测DFU在英国的管理仍然会颇具挑战，2017/18会新增DFU病例126000，这些病例在确诊后的12个月内会花费NHS月9.83亿英镑，而这个是管理已有DFU患者之外的额外增加成本。很明显，给予非专科护士更好的培训如何正确管理DFU是改善诊疗水平和获得更好临床结果的前提。其他措施包括：
- 对所有糖尿病人进行DFU风险筛查。对于高风险病人给予预防性干预，例如糖尿病足鞋和定期的足部保健；
- 改善诊断支持和实施整合渐进诊疗路径，规定明确的触发机制，即何时需要请专科介入或转诊；
- 提供一致的、整体诊疗，在社区建立伤口门诊。
该研究从多个方面探究了英国DFU管理的临床实践现实，对于目前英国社区DFU管理的模式和效果、以及资源使用和成本进行了分析，是难得的卫生经济学研究。对于政策制定和预算编制都具有较好的参考价值。
总之，对于患者和NHS来说，改善临床和经济效益的策略可能包括：
- 伤口预防
- 改善伤口愈合率
- 减少感染和截肢率
参与DFU管理的临床医护人员应该可以从该研究的发现中获得启发，对临床实践或临床研究。
原文作者：Julian F Guest
International Wound Journal 2017; doi: 10.1111/iwj.12816
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